论中西医结合治疗系统性红斑狼疮的难点与对策

主审/禤国维 太渔医话 2022-07-07 18:27 发表于湖北

  十、禤国维论中西医结合治疗系统性红斑狼疮的难点与对策

  长期以来，我国医务工作者运用中医药及中西医结合的方法治疗系统性红斑狼疮(SLE)取得了一定的进展，也积累了许多经验。发扬中医特色，中西医结合治疗是我国在SLE防治领域的特点，如何充分地发挥中、西医治疗SLE的各自优势，在病程的什么阶段，运用什么样的治疗手段，中、西医各自扮演什么样的角色，起什么样的作用？这是临床工作者在治疗SLE中经常遇到的现实问题，也是值得深入探讨的一个重要课题。榻国维教授从事中医、中西医结合皮肤性病临床、教学、科研工作43载，其学术思想活跃、观点鲜明，推崇中西医结合，取长补短，对SLE等皮科疑难疾病的辨治有许多独到之处，现将榻教授就目前SLE中西医结合临床实践中的一些难点问题及相关对策之观点辑要如下，以期达到抛砖引玉的目的。

1．如何充分发挥中西医结合治疗SLE的优势和特色

实际上就目前临床情况而言，中药尚不能完全取代激素的治疗，目前大部分学者均认可中西医结合是治疗SLE的较好方法，中西医结合治疗可以较好地消除患者的临床症状，减少西药的不良反应和并发症，减少激素和免疫抑制剂的用量和维持量；可提高临床疗效，改善预后，提高生存质量，恢复劳动力，延长寿命等。由于SLE自身的病理特点、累及多系统多脏器而复杂繁多的临床症状以及长期以来历史的原因，SLE证的分型种类繁多，各医家多以自己经验辨证虽然文献报道中医治疗SLE的方法、手段以及各种药物众多，但自成体系，较为混乱；即使是名老中医、临床专家的宝贵经验，也缺乏系统归纳与优化，令初学者无所适从、临床医师难以借鉴和运用。如何充分发挥中西医结合治疗SLE的特色和优势是临床中有重要意义的现实问题。

结合历代医家经验，以及自己多年的临床体会，禤教授认为SLE在急性期多表现热毒亢盛，经治疗后又常表现为以正虚为主的迁延缓解，此时，如因日晒等原因再次感邪又可表现为急性发作而见热毒炽盛的症状，仍属本虚标实、虚实夹杂，所以对本病的治疗必须辩证地对待，急则治其标，缓则治其本，治本补虚勿忘祛邪，治标祛邪勿忘扶正。辨证与辨病相结合，对本病各个阶段的临床征象进行认真分析，针对主要矛盾进行中西医配合治疗，可敢得相辅相成、互助互补的满意效果。在急性发作期，应该以皮质激素治疗为主，早期、足量、迅速给药，以控制病情，抑制变态反应，保护重要脏器，为继续治疗争取时机，同时采用清热解毒凉血护阴的中药，解除病人高热烦躁、神昏谵语、关节疼痛等毒热炽盛、气血两燔的症状，迅速使病人转危为安。这个阶段就是以激素为主，中药为辅，同时为激素的撤减打下基础，中药对临床症状的治疗及减少或改善激素的不良反应也是十分有益的。病情控制后，由于炎症病变的破坏与消耗，机体抵抗力降低，加之大剂量应用激素，引起机体代谢和内分泌紊乱、水和电解质平衡失调，甚至出现继发感染、出血、精神症状等不良反应。此时中医认为是毒热耗伤阴血，体内气血两伤，阴阳失调，产生一系列症状如神倦乏力、心烦不眠、五心烦热、低热缠绵、自汗盗汗、舌红少苔等症象，辨证为肾阴血阴双阴亏耗、气阴两伤、阴阳失调、气血瘀滞，治宜扶正祛邪、养阴益气、调和阴阳、活血通络。这时中药治疗就上升到主要地位，在中药主导治疗下，逐渐减少或停用激素，对稳定病情、减少并发症和恢复体质十分有益。SLE常易累及多个脏器系统，临床症状复杂缠绵。辨病与辨证相结合，针对疾病病程阶段与受累脏器选方用药也是洽疗本病一大方向。对于狼疮性肾炎，多以解毒、活血通络立法，对于心脏损害者，以养阴清热、蠲饮利水、养心安神为主，以肝脏损害为主者，如属于脾胃湿热者用胃苓汤合茵陈蒿汤加减，气滞血瘀者用逍遥散合桃红四物汤加减，肝肾阴虚型用增液汤合知柏地黄丸。

禤教授提出SLE作为异质性疾病西医也非常强调个体化治疗原则，SLE病情复杂，侵犯人体各个器官组织，病变的重点经常发生变动，为此治疗要个体化，但应有一定的规律和原则，这非常符合中医辨证施治的原则与精神。辨证施治有两个显著的特点，一是整体观念；二是动态观点。疾病是在发展中，同一疾病不同的阶段，病变的重点有所不同，要对不同的个体，不同的病变重点，采取不同的治疗方案，针对病程不同阶段的具体情况进行分期辨证，体现了中医辨证论治原则与临床实践的紧密结合，其提出总结出客观可行、相对成熟和规范的中西医结合疗法，并从基础、临床方面深入研究，将是我们进一步研究的重要课题。

2.如何有效减轻激素毒副作用

近年来，SLE新的临床试验不断开展，新药、新治疗手段层出不穷，但目前西医仍主要用皮质激素和免疫抑制剂等治疗，长期或大量应用激素，可引起皮质醇增多症、骨坏死、高脂血、糖尿病，并发和加重感染，以及肾上腺皮质功能减退和萎缩，有时药物不良反应对身俸的伤害甚至超过了疾病对机体的损伤。医患两方常陷入了两难境地，无所适从。在SLE治疗中，激素的合理使用是亟待解决的棘手问题，目前中医药干预治疗与激素减撤的内在规律尚不十分明确，探讨并制定出客观、科学的激素减量方案显得尤为必要。

禤教授认为SLE患者症状较轻、病情较稳定时，可考虑单纯中药或以中药为主治疗。活动期患者在病情允许激素减量时，不宜骤然减撤，在减激素过程中一定要有辅助治疗手段，中医药在这方面是有作为的。可在辨证的基础上适当选用具有激素样作用及免疫抑制作用的中药，如补气药中有人参、黄芪、党参、甘草，四君子汤、补中益气汤、生脉散等；补阳药中有熟附子、肉桂、鹿茸、冬虫夏草、杜仲、补骨脂、菟丝子、淫羊藿、仙茅、肉苁蓉、何首乌、枸杞子，八味地黄丸等；另白花蛇舌草、穿心莲、柴胡、秦皮、秦艽、防己、五加皮、薏苡仁、蒲黄、延胡索、法半夏、桔梗、雷公藤及火把花根等均有类皮质激素样作用，可选用。长期激素治疗的患者，易感冒和反复感染，可选择具有良好抑杀菌作用的中药配合治疗；大量激素可引起兴奋、失眠，中药治法宜镇心安神，可予以酸枣仁汤或验方夜交藤汤（生地黄、生石膏、黄芩、忍冬藤、夜交藤、金雀根、甘草、藤草、炒枣仁、侧柏叶、知母、茯苓、柏子仁等）加减治疗；激素能诱发和加重胃、十二指肠溃疡，可予以和胃理气，辛开苦泄的方法治疗；具有免疫抑制剂样作用的中药、中成药如苦参、黄芩、穿心莲、蛇床子、山豆根、穿山龙、夏枯草、天花粉、雷公藤有关制剂、昆明山海棠片及火把根片等，临床均可酌情使用。禤教授认为目前对中医干预治疗的优势和作用环节的研究中，尚缺乏对中医干预治疗与减少激素用量和维持量的深入研究，缺乏合理的统计对比分析，尚需在对激素减撤的指征、时机、方案和疗效评价等方面进行一些较深入的临床及基础研究。

  3．如何有效处理狼疮性肾炎

  狼疮性肾炎的证候复杂，引起肾脏的病理变化也是多种多样，危害极大，是SLE致死的主要原因之一，至今仍是本病治疗中的一个关键问题和难点。禤教授认为在急进期，或肾脏损害程度较重时，肾上腺皮质激素和免疫抑制剂的联合应用能够迅速控制症状，减轻病人痛苦，减轻狼疮活动对肾脏的损害。同时，可以运用中药来减轻激素和免疫抑制剂的毒副作用，为稳定症状发挥积极作用。对于轻度肾损害，主要通过中、西药物治疗，生活起居的调适，以防止或延缓肾功能进行性恶化，改善成缓解临床症状及防治严重并发症为目标，积极控制病变向中、重度发展。而对于中重度损害者，由于蛋白大量丢失，以及营养物质的全面不足，在采取相应治疗的同时，应注意维持水电解质的平衡，补充蛋白、维生素。狼疮性肾炎的患者由于抵抗力弱，很容易感冒和发生交叉感染，而感染往往使病情加重。临床治疗中选择不会加重肾脏负担，不会诱发病情复发的抗生素十分重要，中药在此时可充分发挥其优势，如当患者有感冒以及咽痛等症状时，及时使用具有抗链球菌作用的中药如金银花、连翘、夏枯草、大青叶、黄芩、黄连、鱼腥草、秦皮、丁香、厚朴、乌梅、大蒜等。当患者有尿路感染时，可选用具有抗大肠杆菌作用的中药如黄连、黄芩、黄柏、苦参、白头翁、秦皮、厚朴、木香、丁香、石榴皮、地榆、槐花、连翘、马齿苋、白芷等；既有补肾又有抗大肠杆菌作用的中药如山茱萸、金樱子、杜仲等，适合长期慢性尿路感染的患者，临床均可酌情选用。

4．如何正确评估中西医结合治疗的疗效

虽然大量文献报道均提示中西结合治疗能有效地提高疗效、减少西药不良反应，成果令人鼓舞，但诸多方面有待正确评估。目前中医药治疗SLE疗效优势仍缺乏科学的量化评价指标，中医临床观察指标以中医证候、炎症、生化指标（ESR、尿蛋白等）为主，由于短时间内血沉、自身抗体等都不会有较大的变化，因而难以判断患者生活质量的变化情况，难以全面客观地观察到中医药在治疗SLE方面的疗效，也远不能反映出中西医结合治疗SLE的优势，直接影响了临床方案的衡量、确定和推广。随着医学模式和疾病谱的转变，医学界普遍认识到使用传统的生物学指标来评价慢性病的临床疗效，难以全面反映健康内涵。生存质量这一代表个体躯体、心理、社会功能状态的指标逐渐被作为评估临床疗效、疾病预后的重要指标之一。许多SLE患者长期以来遭受着皮肤、关节、肌肉损害、药物不良反应等所致的疼痛、残疾、工作丧失、经济负担、心理压力的折磨，这些毫无疑问影响到病人的生活质量，实际上目前在SLE治疗中人们已不满足于单纯地控制病情，而是越来越重视如何提高患者的生存质量，使患者能像正常人一样生活和工作。中医药治疗SLE的疗效评价，以往多侬据中医症状改善，由于传统的中医术语缺乏精确的量值指标，缺少客观化和标准化，对有关情绪和心理状态的描述欠充分；缺少对患者社会性及相关因素的反映，难以用现代统计学方法进行科学分析，对患者各种症状和体征改善情况的评价内容实际上比较局限，也难以全面客观地反映中医药治疗SLE的效果。禤教授认为中医药治疗SLE的优势恰恰在于改善患者临床症状，减轻药物不良反应等方面，深入探讨中医学治疗特点与生存质量之间的关系，对于客观、全面地认识中医药的治疗价值，对提高中医药学在SLE综合治疗中的地位，完善目前的SLE中医药疗效评定标准具有积极意义。

SLE的疾病活动性和脏器损伤程度是判断SLE病情、选择治疗方案、评价临床疗效和疾病预后的重要指标，目前已有一些客观且标准的评价SLE活动性的方法，如英国狼疮病协作组BILAG系统、美国哈佛大学医学院SLAM系统和美加SLE中心的SLEDAI系统等，而SLEDAI系统被认为是评价SLE活动性的金标准，美国FDA将SLEDAI作为SLE新药疗效评价的必备指标。禤教授提出我们可以充分地借鉴使用，通过引入国际有关SLE较成熟和公认的疗效评价指标，建立反映SLE中医药治疗优势和将色的多维疗效评价指标体系，有助于科学、客观地评价中西医结合治疗SLE的疗效，也有利于中医辨证论治经验的推广运用，又有利于新药的开发。

SLE的病机变化多端，临床表现错综复杂，禤教授认为对此病的研究，中、西医都有很多结合点和共同点，是探讨现代中西医结合途径和思路的良好病种。中医药学源远流长，在SLE的防治实践中，积累了大量的临床经验，中医治疗仍应以辨证论治为基本原则，治疗上除遵循有关治疗原则外，要结合具体表现灵活运用，根据疾病的不同阶段，患者的虚实、表里不同，阴阳的偏盛偏衰，凸现中医对疾病个体化和整体性的治疗优势，充分发挥中医药在调理机体功能、平衡阴阳方面积极的作用。今后有必要全面、系统地综合历代中医、全国名老中医、临床专家诊治SLE的宝贵经验，并结合当前中、西医临床研究成果，总结出较为规范的SLE中西医结合临床方案，探索建立完善的中西医结合临床疗效评价体系。开展这方面的相关研究不仅是社会医疗的需要，也是中医药学术发展的需要，对中西医结合临床的学术发展和提高将具有积极的指导作用。

参考文献

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（摘自《国医大师禤国维》中国医药科技出版社出版，2016年3月第一版，第306-311页）