红斑狼疮（1）

主审/禤国维 太渔医话 2022-05-10 16:17 发表于湖北

第二十六节  红斑狼疮

    1．概述

    红斑狼疮为自身免疫性疾病之一，属结缔组织病范围，为一个病谱性疾病，病谱的一端为盘状红斑狼疮( DLE)，另一端为系统性红斑狼疮(SLE)，其间有亚急性皮肤型红斑狼疮，深部红斑狼疮等亚型。红斑狼疮的发病缓慢，临床表现多样、变化多端、盘状红斑狼疮损害以局部皮肤为主，系统性红斑狼疮常累及多个脏器、系统。

    近年来本病有日渐增多的趋势，其中SLE的患病率在10～100/10万人，而SLE患者亲族中患病率可达到0.40-/0～50-/0。女性发病率明显高于男性(约7～10：1)，平均发病年龄27～29岁；盘状红斑、蝶形红斑、光敏感、血液中有很多自身抗体等为本病特征。

    西医学认为红斑狼疮是因遗传、内分泌和环境因素等综合作用引起免疫功能紊乱产生过量的自身抗体而发病。

    西医治疗以激素及免疫抑制剂应用为基础。

禤老认为，本病属中医学的“红蝴蝶疮”“马缨丹”“日晒疮”“痹证”“水肿”“心悸”“胁痛”“温热发斑”等范围。中医认为本病总由先天禀赋不足，肝肾亏虚，虚火上炎所致。因肝主藏血，肾主藏精，精血不足，易致阴虚火旺，虚火上炎，兼因腠理不密，外邪入侵，两热相搏，热毒人里，瘀阻脉络，内伤及脏腑，外阻于肌肤所致。盘状红蝴蝶疮多由热毒蕴结肌肤，上泛头面而生。热毒内传脏腑则发为系统性红斑狼疮，热毒炽盛，燔灼营血，阻隔经络则可见高热，肌肉酸楚，关节疼痛；邪热渐退，阴虚火旺，则又多表现为低热，疲乏，唇干舌红，盗汗；肝气郁结，久而他火，而致气血凝滞；病久可致气血两虚而致心阳不足；病的后期每多阴损及阳，阴阳失调，累及脏腑，以致脾肾阳虚，水湿泛滥，膀胱气化失权而见便溏溲少，四肢清冷，下肢甚至全身浮肿等症；热毒炽盛之证可以相继或反复出现，甚或热毒内陷，热盛动风。本病多虚实夹杂，常因劳累、外感、情志失调、创伤、日照、药毒、产后等引发。

    2.中医治疗

    红斑狼疮临床表现繁多纷乱，虚实错综复杂，各有不同，治疗也应按不同的临床表现和不同阶段进行，本病正虚是主要因素，外邪是致病条件，故本病中医治疗总的法则是抓住扶正与祛邪二端。邪犯人体，当时可无症状，后因某种因素的激发，病邪会乘虚与正气相搏而发病，因此扶正应视为基本大法。另外应辨证与辨病相结合。

    禤国维教授论治系统性红斑狼疮有丰富的临床经验。总结其经验，有以下几点。

    (1)病机以肾虚为本；辨证宜与辨病相结合。

    由于本病损害涉及多个器官、组织，临床表现复杂多端，病势缠绵，反复难愈。各医家对其病机认识及辨证分型均不尽相同，有血瘀论，有热毒论，有阴虚论等，治法颇多，观点不一。本病发病无论外感、内伤，或饮食劳欲情志所诱，诸多因素必本于机体正气亏虚，肾元不足。肾为先天之本，水火之宅，亦为一身阴阳之根本，肾虚不足，百病由是而生。先天禀赋不足，肾阴虚损，热毒内炽，是导致本病的主要原因。肾虚时五脏六腑皆不足，邪毒易侵犯各脏。血属阴，气属阳，阴阳不调，则血流不畅，故易造成气血失运而致经络阻滞，形成经脉滞涩；水亏火旺，津液不足，肤失濡养，腠理不密，遇日光照射邪毒化火，迫血妄行则发生红斑。或因久病失养，耗伤气阴致使虚火内生、内燥出现。

    本病虽以肾虚为本，但常见诸多毒瘀标实之象，人体是一个有机的整体，本病因禀赋不足，或七情内伤，或劳累过度，以致阴阳失衡，气血失和，经络受阻。风火寒湿之邪极易乘虚入侵，兼因腠理不密，日光暴晒，外受热毒，热毒入里，瘀阻脉络，而内伤脏腑，外阻肌肤。热毒炽盛，燔灼营血，可引起急性发作，疾病后期又多阴损及阳，累及心、肝、脾、肾等脏，表现为上实下虚，上热下寒，水火不济，阴阳失调的复杂症候。故实为奉虚标实之证。观之临床，SLE早期表现往往不典型，有时仅以一项症状、体征或实验异常为主要依据，常不能确诊或误诊为其他疾病。从而不能及早正确治疗而致误治或恶化。而毒瘀痹阻的标实之象，或多或少，或隐或现，或以为主，或以兼夹，本虚标实，变化多端，局部致皮肤、肌肉、关节受累，甚则心肝脾肺肾五脏六腑俱损，临床表现复杂，病情反复迁延，故临床辨证须明辨虚实、主次，要抓主要矛盾，宜辨病与辨证相结合。首先运用西医学检验手段，对本病进行确诊，然后再运用中医四诊八纲进行辨证分型施治。针对病程不同阶段的具体情况投方用药，将中医辨证论治原则与临床实践紧密结合，方可取得满意疗效。

    (2)补肾阴，标本兼治；宜药治食疗并重。

    本病虽病情多变、病机复杂，但总属真阴不足，阴虚血虚为本，虚虚实实之中，肾阴亏虚而瘀毒内蕴是贯穿病程之主线，补肾滋阴应为其治疗前提。该病慢性活动期，患者以阴虚内热最为常见，可贯穿在整个病程和各个证候中，包括早期、轻症病例，有浆膜炎、血细胞减少、肾脏等内脏损害病例，以及相对稳定和恢复期、缓解期病例。病程中阴虚内热常与血热、瘀热互结且较易为外邪所诱发而急性发作；急性发作病例，以气营热盛为主，等邪热退后，病势向阴虚内热转化。其中狼疮性肾炎的中晚期伴有低蛋白血症、肾性高血压、肾功能不全者，常由阴虚内热转为气阴两虚、脾肾两虚、阴阳两虚。治疗应以养阴固本贯穿始终。养阴的含义有补阴、清热、生津、润燥等4个方面。其常选用生地黄、麦门冬、玄参、何首乌、石斛、炙龟甲、玉竹、炙鳖甲、枸杞子、南沙参、北沙参、太子参、芦根、知母等滋肾补阴，养血柔肝之品以固其本，喜用六味地黄丸、杞菊地黄丸、左归丸、大补阴丸、增液汤、沙参麦冬汤等方。

    古代亦有“医食同源”之说。药物具四气五味，饮食物亦不例外。SLE是一种慢性消耗性疾病，宜药治食疗并重，食物依其食性有平补、清补、温补三大类。狼疮病人阴虚的多，内热、血热而有热象的多，故食物应以清补、平补为主，参合温补。对部分脾肾两虚、气血两亏的人才需要以温补、平补为主，参合清补。同时选用松软可口的食物，尤其须选用新鲜、营养丰富、容易消化的食物，如海洋生物，包括牡蛎、乌贼、短鞘章鱼、食用蛤、海参、鱼鳔等，此类食物，具有滋阴养血、补肾益精功效，含有大量的大分子胶原蛋白以及肌红蛋白、胱氨酸等营养物质，易于人体的吸收与利用。某些食用真菌类，新鲜水果及蔬菜，也由于鲜美可口、富含人类所需的多种物质也可选用。总之，食谱不宜太简单，营养成分要均衡，不必毫无根据地忌口。

    (3)实事求是，强调防治结合；重疗效，提倡中西并举。

目前激素和免疫抑制剂等是治疗SLE有效的方法，但长期大剂量应用有一定的不良反应，有时甚至大于其治疗作用。SLE常累及多个脏器系统，病情重、发展快、预后差，有时会出现危急症候，临床应用西药的抢救措施是很有必要的，在临床实践中应实事求是，重实际疗效，提倡中西结合治疗。近年在本病中西医结合的治疗领域中，片面夸大了雷公藤近期疗效的优点，忽视了它对肝、肾、骨髓以及免疫系统的远期不可逆的毒性损害。对本病不单纯是治疗问题，而应是治中有防，防中有治，必须强调防治结合，尤其强调各内脏损害的早期发现，早期治疗。主张在疾病初期，病情活动期，有高热、关节痛、斑疹等，以激素治疗为主，迅速给药，保护重要脏器，同时采用清热解毒凉血护阴的中药。病情控制后，由于炎症病变的破坏与消耗，机体抵抗力降低，加之大剂量应用激素，引起机体的代谢和内分泌紊乱、水、电解质平衡失调。从中医角度看是毒热耗伤阴血，体内气血两伤。产生如神倦乏力，心烦不眠，五心烦热，低热缠绵，自汗盗汗，舌红少苔等症状，辨证为肾阴血阴亏耗，气阴两伤，阴阳失调。治宜扶正驱邪，养阴益气，调和阴阳。此时应以中药为主，调节整体阴阳气血及脏腑功能，增强免疫力。在患者早期而症状较轻、病情较稳定时，多单纯应用中药或以中药为主进行治疗SLE，避免或减轻激素的不良反应。另一方面在病情允许激素减量时，不宜骤然减撤，同时在减激素的过程中重视发挥中医药的作用。辨证的基础上常选用具有激素及免疫抑制作用的中药。如人参、黄芪、党参、甘草、肉桂、鹿茸、冬虫夏草、杜仲、补骨脂、白花蛇舌草、穿心莲、延胡索、法半夏、雷公藤及火把花根等。