【鲍艳举临床带教医案】痤疮篇①

患者情况：患者，女，25 岁。

初诊日期：2011 年 11 月 20日。

主诉：背部痤疮反复发作 1 年余，加重 3 月。

现病史：近1年来，患者无明显诱因出现背部痤疮，尤其是肩胛骨两旁为甚，面部亦有少量痤疮，本以为是“青春痘”，未予重视。近3月来，患者无明显诱因出现痤疮加重，时有疼痛，根盘较硬，曾就诊于多家中医院皮肤科，服用清热解毒、活血祛瘀的药物均无效，今经人介绍前来诊治。

刻下症：背部痤疮，色暗红，时有疼痛，面部亦有少许痤疮，口干,乏力，无口苦，纳可，眠可，大便干，2 ～ 3 日一行而无所苦，小便调，舌淡红，舌尖有少许瘀斑，苔薄白，脉沉细。该患者除了以上症状外，面色暗黄，无光泽。

对于年轻女性，若气色不好的话，往往月经也不好，为什么呢？因为月经不调往往会导致瘀血内停，反映到面部就是暗黄、无光泽，而这位患者舌尖还有少许瘀斑，我就更加肯定患者月经不调，量可能会比较少，颜色也可能很黑，还应该有血块儿，痛经。于是就问患者月经如何？该患者的回答与我的判断几乎一致，月经量少、色黑、有血块儿。而且痛经比较明显，每次月经来时都要吃止痛片。这下我就知道了患者背部及面部的痤疮与她的月经有关，具体来说是体内的瘀血所致。但笔者认为，若有多种病机，除了活血祛瘀之外，还要考虑其他的病机，采用并行治疗的方法，若单用活血化瘀的药物有可能无效。

对该患者的治疗应该重在调经、祛瘀，而不应该把眼光着眼子皮肤上的痤疮，因为痤疮只不过是“冰山一角”而已。患者背部及面部有痤疮，舌尖少许瘀斑，月经量少，色黑，有血块儿，痛经，考虑有瘀血内停，方选桂枝茯苓丸，重在活血祛瘀。因患者痛经明显，加一味炙甘草，取芍药甘草汤缓急止痛之意。再加一味刘寄奴，加强活血止痛之功。口干、大便偏干，考虑为瘀血郁久化热所致，加一味酒大黄，既能清热通便，又能活血祛瘀，可谓“一药两用”，同时加一味生石膏加强清热之功。因患者痤疮明显，加一味金银花，清热消痈。

处方：桂枝茯苓丸加炙甘草、生石膏、酒大黄、刘寄奴、金银花。

桂枝 10g，茯苓 30g，桃仁 15g，白芍 30g，牡丹皮15g，炙甘草10g，金银花 30g，刘寄奴 30g，生石膏 30g（先煎)，酒大黄 5g。7 剂，水煎服，日1 剂。嘱忌食生冷、油膩、辛辣刺激之品。

疗效：患者服完 5 剂后，恰逢月经来潮，痛经明显好转，少腹轻微胀痛，能正常工作，且未服用止痛药，经色较前鲜红，血块减少，月经量较前无明显变化。月经期继续服用 2 剂，背部及面部痤疮疼痛大减，颜色较前变暗，根盘变软，未再新发痤疮，大便通畅。后又以桂枝茯苓丸、当归芍药散、四逆散、逍遥散相继调理 3 月，已无痛经，月经量较前增多，背部及面部痤疮消失。

【鲍艳举临床带教医案】痤疮篇②

患者情况：武某，男，12 岁。

初诊日期：2019 年 1 月 16 日。

主诉: “青春痘”3年余，久治无效。

现病史：3 年前因参加比赛精神紧张出现“青春痘”、经多方治疗无效，经人介绍前来就诊。

刻下症：痤疮，底红，有白尖，前额及颜面遍布。口中和，二便调，舌淡，水滑苔。

辨证分析：痤疮为气滞、血瘀所致，苔水滑考虑痰饮、水湿内停。故用小柴胡汤加减。

处方：小柴胡汤合桂枝茯苓丸加减。

柴胡 30g，党参 10g，黄芩 10g，白芍 30g，枳实 10g，炙甘草 10g，桂枝 10g，茯苓 30g，牡丹皮 10g，桃仁 10g，大青叶 15g，金银花 10g,赤芍 20g，生姜 10g，大枣 15g。7 剂，水煎服，日1 剂。嘱忌食辛辣.刺激、生冷之品。

二诊：2019 年 1 月 24日。

刻下症：无新起痤疮，有红印，考虑湿热，遂加四妙散加减。

处方：柴胡 30g，黄芩 8g，半夏 10g，党参 10g，甘草 10g，生姜10g，大枣 15g，苍术 10g，黄柏 5g，薏苡仁24g，牛膝10g，大青叶15g，金银花 10g，赤芍 30g。7 剂，水煎服，日1 剂。

三诊：2019 年 2 月 3日。

刻下症：痤疮无新发，痘印恢复明显，继续服前方巩固疗效。

【鲍艳举临床带教医案】痤疮篇③

患者情况：程某，女，28 岁。

主诉及现病史：痤疮（脸部）1 年余。痤疮反复发作，四处求医。病情时好时坏，心情不舒，痒剧。

刻下症：满脸痤疮，颜色鲜红，额头及鼻下最明显痒，口不干、不渴、不苦。大便干，3 ～ 4 天1 次，饮食可，苔白厚腻。

辨证分析：颜色鲜红，大便干，属于阳明病。

皮肤痒属于太阳病。

故本患者属太阳阳明合病。

处方：消风散。疹色红剧加大青叶、金银花、连翘、紫花地丁、牡丹皮、赤芍；皮肤痒加地肤子、白鲜皮、土茯苓；大便干加大黄。

大青叶 15g，金银花 15g，炒杏仁 10g，牡丹皮 20g，生麻黄 5g，生石膏 45g，生甘草 6g，赤芍 20g，荆芥 10g，防风 10g，蝉蜕 10g，柴胡20g，火麻仁 30g，炒苍术 10g，知母 20g，茯苓 10g，炒牛蒡子 10g，通草 6g，当归 10g，苦参 10g，生地黄 30g，白鲜皮 15g，土茯苓 20g，连翘 20g，大黄 10g，地肤子 10g，紫花地丁 20g。5 剂，日1剂。

二诊：红、痒好转。原方继服 5 剂。

三诊：不痒，偶尔又起几个，颜色红。原方继服 5 剂。

四诊：舌苔厚腻，虽好转，仍未全好。

原方合四妙散，去掉连翘、紫花地丁、白鲜皮、柴胡、黄芩。

【鲍艳举临床带教医案】痤疮篇④

患者情况：张某，女，27岁。

初诊日期：2019年4月8日。

主诉：面部痤疮3年，加重1个月。

现病史：该患于3年前面部出现痤疮，时好时坏，部分有硬结，月经量少，月经后期，大便4～5日一行，平素喜食辛辣，近一个月由于休息不好，面部潮红不退，痤疮突然加重，于外院行中西医药物治疗，不见好转，经人介绍来我处就诊。

刻下症：面红肿，部分血丝清晰可见，痤疮伴发结节较为密集，大小不一，大便干燥，1周未行，口干，口渴，口苦，心烦易怒，舌红苔黄腻，脉弦滑有力。

辨证分析：面部痤疮、色红、有硬结属太阳病。

便秘、口干属阳明病。口苦、咽干、脉弦属少阳病。

综合辨证为三阳合病。

治疗原则：大柴胡汤加减，上热加金银花、连翘、大青叶，痤疮结节加山慈菇。

处方：大青叶 30g，菊花 30g，夏枯草 30g，连翘 15g，蒲公英 30g，金银花30g，牡丹皮15g，赤芍15g，桑叶 30g，生龙骨 30g，生牡蛎30g，山慈菇 20g，柴胡 30g，黄芩10g，大黄15g（后下)，芒硝20g，枳实 30g，白芍 20g，半夏 15g，大枣 6g，生姜 10g。5 剂。

患者服完 5 剂后大便每日 1 ～ 2 次，面部红肿消除，只是有轻微的红润，痤疮部分干瘪结痂，无新的出现，继服上方，减少大黄、芒硝用量，加桃仁活血，后期月经若仍不正常加用水蛭、土鳖虫。

学习感悟：我 2000 年毕业于中医学院，那时候很多医生崇尚输液、打针,“三素（抗生素、激素、维生素）一汤”的医学模式，基层上很少有人单纯用中药治病。上学期间我们学习主要以脏腑辨证为主，知识比较凌乱，我只是死记硬背了方剂和中医理论，所以即使开了几个方效果也不好，慢慢地也失去了信心。近些年大家都深知输液抗生素的危害，国家政策也在倡导运用中医治病的理念，所以又激发了我必须学好中医、用好中药的信念。正当因为学习踌躇莫展之时，我遇到了鲍老师。自此跟随鲍老师学习了六经辨证，门诊量由学习前每天能看一至两个患者，到现在每天日诊五十余人，我要真诚地感谢鲍老师。

学习鲍老师六经的体会：①执简驭繁。如果让我自己去读《伤寒论》，熟背六经，结果可能还是不会看病。没有鲍老师的指点，在临床上仍然是不知所措，错综复杂的条文不知道怎么理解。明显的寒热虚实可能都会看，但是疾病不是按着条文来得的，往往都相互夹杂，交揉在一起，如何识别出来是关键。通过跟师，鲍老师的理论能让我很快地进行八纲辨证、十大病机的分析，根据寒热虚实各占比例进行遣方用药，往往都效如桴鼓。②中医三板斧。结合现代人的生理病理特点，多以少阳气滞湿热为多，小柴胡汤的灵活运用可谓临床的一大法宝，思路清晰，易于掌握。③专病专方专药的应用更易于理解，通俗易懂。总之，跟随鲍老师学习给我指明了中医方向，一剂止二剂已的病历每天都能遇到，墙上不断增加的锦旗使我在医学的道路上更有动力。

【鲍艳举临床带教医案】痤疮篇⑤

患者情况：李某，男，22岁。

主诉：面部痤疮 2 年余。

现病史：患者于近两年面部可见小丘疹脓包，后来慢慢变成囊种，近1年来感觉比较严重，前额及两侧脸颊可见瘢痕及色素沉着。

刻下症：患者近 1个月由于饮食不洁，天天熬夜，面部痤疮加重平素口臭口干，大便干，3 日一行，小便黄，无口苦，舌红苔黄腻，脉弦浮有力。

处方：荆芥 10g，连翘 30g，防风 10g，金银花 10g，生大黄10g，黄连 10g，黄芩 10g，生石膏 45g，知母 20g，牡丹皮 20g，赤芍 20g，生地黄 30g，苍术 10g，生薏苡仁 30g，川牛膝 30g，黄柏 10g，当归10g，川芎 10g。15 剂，水煎服，每日 2 次。

二诊：患者病情有所好转，大便 2 天1 次，仍有口干，原方改成生大黄 15g，生石膏 60g，15 剂，水煎服，每日 3 次，其余不变。

三诊：患者诉所有症状已好转 90%。