【鲍艳举临床带教医案】头晕篇①

患者情况：贾某，男，75岁。

初诊日期：2019 年 6 月 3 日。

主诉：头痛，头晕，伴胸闷、心慌 1周。

现病史：患者1周前与家人吵架后出现头痛、头晕，以两侧太阳穴处为主，伴胸闷、心慌。平素怕冷，即使三伏天仍穿着秋衣秋裤，有高血压病史，口服倍博特，现血压控制尚可，138/72mmHg。

刻下症：头痛头晕，以两侧太阳穴为主，胸闷心慌，四肢逆冷，无口干口苦，纳差，眠差，大便偏稀，小便可，舌质淡，苔略厚，脉沉细略弦。

辨证分析：头痛头晕、胸闷心慌、苔略厚，脉弦为少阳夹饮。四肢逆冷、脉沉细为血虚寒凝。

处方：四逆散合苓桂术甘汤、茯苓杏仁甘草汤、当归四逆汤加减，头痛、头晕加川芎、菊花、白芷，眠差加生龙骨、生牡蛎，腹凉、大便偏稀加干姜。

处方：柴胡 20g，麸炒枳实 10g，白芍 30g，茯苓 30g，桂枝10g，炒白术 15g，炒苦杏仁 10g，川芎 30g，菊花 30g，白芷 15g，当归 15g，细辛 3g，小通草 6g，干姜 6g，丹参 30g，生龙骨 30g，生牡蛎 30g，甘草 6g。5 剂，水煎服，日1 剂。

二诊：2019 年 6 月 13 日。

头痛、头晕已愈，仍有轻微的胸闷，手部已开始转暖。上方去川芎、菊花、白芷，纳差、苔厚加清半夏 10g、陈皮 20g、炒麦芽 30g，意合二陈汤和胃化痰，5 剂，水煎服。

后随访，无明显不适，停药。

【鲍艳举临床带教医案】头晕篇②

患者情况：张某，女，55岁。

初诊日期：2019 年 10 月 5 日。

主诉：头晕、耳鸣半月。

现病史：患者高血压病史 10 余年，长期口服硝苯地平缓释片，每日 1 片，血压稳定在正常水平。因好冷食，半月前出现头晕、头重如裹，伴阵发性耳鸣，眠差。

刻下症：患者晨起略口苦，饮食二便正常。舌质淡，苔水滑，脉沉。

辨证分析：患者舌质淡，苔水滑，脉沉，考虑水饮上冲至头部，引起头晕、耳鸣。用苓桂术甘汤和泽泻汤化解水饮。口苦则说明病位在少阳，用小柴胡汤和解少阳。

处方：柴胡 30g，党参 15g，清半夏 15g，黄芩 10g，炙甘草 10g，生姜 10g，大枣 10g，泽泻 30g，白术 20g，茯苓 30g，桂枝 10g，生龙骨30g，生牡蛎 30g，煅磁石 20g。5 剂，水煎服，忌一切生冷辛辣食品。

3 日后，病人告知，所有症状均已消失。

【鲍艳举临床带教医案】头晕篇③

患者情况：李某，男，54岁。

初诊日期：2017年 8 月 14日。

主诉：头疼、头晕 10 余日。

现病史：患者近 10 余日来无明显诱因出现头疼、头晕，伴恶心呕吐，颈部不适。曾多处进行针灸、中药、按摩、输液无效，听朋友介绍前来就诊。

刻下症：头疼，头晕，眼睛干涩，头皮发热，头部后仰或左右旋转有头晕的感觉，而且恶心呕吐，呕吐物为清水及胃中食物，颈部僵硬不适，皮肤凉，怕冷，大椎区明显，走路有轻飘飘的感觉，不敢走，心情差，口苦不干，大便干稀不调且不通畅，舌淡红，苔白腻，脉右关滑大，寸脉沉。

辨证分析：头疼，头晕，眼干涩，情绪不好，且眠差口苦，为气滞化火，热扰脑神及清窍，给予柴胡剂加减。

恶心呕吐，舌淡红，苔白腻，脉沉滑，有里饮上冲，除头晕外还有胸闷叹息，再合苓桂术甘汤加泽泻利水降逆。

处方：柴胡 18g，黄芩 12g，清半夏15g，党参 10g，生龙骨45g，生牡蛎 45g，煅磁石 45g，陈皮 30g，菊花 30g，川芎 30g，茯苓 30g，生姜3 片，大枣2枚，大黄5g，炙甘草 10g，桂枝6g，泽泻25g，白术10g。7 剂，水煎服，日1 剂，分早晚服。配合颈后针刺。

服药 3日后随访，头疼明显减轻，未发生恶心呕吐，走路头晕即清，服药后大便稀，每日两三次，第二天就通畅了，患者诉说有效，因家中有事未来诊。起初开这个处方有疑虑，桂枝会不会导致上热更加明显，但因桂枝可温阳化饮、降冲逆，所以加了 6g。本来想加白芍30g，取四逆汤之意，且止痛舒筋，但担心出现腹痛、腹泻，就未加。

【鲍艳举临床带教医案】头晕篇④

患者情况:李某，男，58 岁。

初诊时间: 2018 年 7 月 12 日。

主诉:眩晕 10 天。

现病史:患者于 10 天前值夜班时，因贪凉饮冷，次日起床后即驶晕，呕吐，遂至我院急诊就医。查体无阳性体征，颈动脉 B超显示颈动脉混合斑块形成，头颅 CT 未见明显异常，拟诊为椎基底动脉供血不足?良性位置发作性眩晕?予以前列地尔，舒血宁等静点 3 天，症状改善不著，又就诊于骨科门诊，考虑为椎动脉型颈椎病，予以骨科手法治疗，口服颈舒颗粒等药治疗 7 天，症状改善不明显，遂来诊。

刻下症:夜卧及翻身时眩曼发作，如坐舟船，呕吐痰涎，颈僵不舒汗出微恶风，无四逆，口中和，纳食可，胃中和，大便每日1行，质软，小便调，因眩晕已恐惧睡眠，甚是苦楚。

既往史:高脂血症病史5年。

查体:血压120/75mmHg，神清语利，心肺未见异常，腹软无压痛反跳痛，下肢无水肿。神经系统查体:病理反射未引出。舌淡胖，苔白腻，脉沉。

辨六经:太阳太阴合病夹饮。

辨方证:苓桂术甘汤合吴茱萸汤加姜半夏。

处方:桂枝12g，苍术12g，茯苓18g，炙甘草6g，姜半夏30q，吴茱萸9g，党参12g，大枣4枚，生姜6片。5剂，水煎服，每日两次。

二诊:2018年7月17日复诊，服用汤药后当晚即可安卧，5剂后眩晕一去其九，呕吐未作，颈僵减，微恶风，舌族胖、苔白家酸轻，脉沉弦略滑。

辨方证:苓桂术甘汤加姜半夏。

处方:桂枝 12g，苍术 12g，茯苓 30g，炙甘草 6g，姜半夏30g。5剂，水煎服，每日两次。嘱其切勿贪凉饮冷。服药后病已痊愈。

【按语】

因患者为本院职工，且之前诊疗效果欠佳，接诊时多少还是有些压力，现将先辨六经继辨方证的思路还原如下。

先辨六经:

患者颈部僵硬，微恶风，初步考虑为太阳病。

结合患者刻下症，虽然有眩晕、呕吐，但无口苦、咽干等半表半里的热性表现，可以排除少阳病的可能。

患者口中和，二便调，无阳明里热证，可排除阳明病。

最后断定为太阳表虚证。

患者眩晕、呕吐痰涎，舌胖，苔白腻，脉沉，考虑为太阴病，水饮上冲。

综合考虑为太阳太阴合病夹饮。

继辨方证:

六经清晰后，选择方证。

《伤寒论》67条:“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”结合临床症状，细辨符合苓桂术甘汤方证。

378 条“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”。患者因贪凉饮冷出现眩晕、呕吐痰涎，符合吴茱萸汤方证。虽不是头痛，方证对应非方症过应，强调的是病机的对应。

在《神农本草经》中记录半夏“辛平。主伤寒寒热……头眩……止汗”。“头眩”当属痰饮上冲所致的太阴病。故首诊选择苓桂术甘汤合昊茱萸汤加姜半夏。

二诊呕吐、痰涎已无，痰饮已轻，故去吴茱萸汤，改用苓桂术甘加姜半夏。

再思考:

眩晕有真武汤方证之可能，第 82 条"太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身明动，振振欲擀地者，直武汤主之”。真武汤为少阴太阴合病，与此案不符，故可排除。

眩晕有泽泻汤方证之可能，《金匮要略·痰饮咳嗽》25 条“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。泽泻汤六经归属为阳明太阴合病，此案无阳明病，可排除。

从此案亦可以看出先辨六经继辨方证的重要性。