*仅供医学专业人士阅读参考
作者丨高丽丽
甲状腺功能亢进症（简称甲亢）临床较常见，是一类甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素致神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的内分泌疾病，Graves病是其最常见类型。
目前甲亢治疗药物主要是抗甲状腺药物（ATD）、β受体阻滞剂，可使血甲状腺激素水平恢复正常，控制甲亢症状。
表1：甲亢治疗药物
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一、硫脲类药物
ATD以硫脲类药物为主，可用于各种类型的甲亢，尤适于轻、中度病情；甲状腺轻、中度肿大；青少年及儿童、老年者；孕妇、高龄或因其他严重疾病不适宜手术者；手术前和131I治疗前的准备；甲状腺手术后复发，且不适于131I治疗者；至重度活动的甲亢突眼者；作为131I治疗的辅助治疗。
硫脲类药物临床常用主要是甲巯咪唑（MMI）、丙硫氧嘧啶（PTU），可通过抑制甲状腺过氧化物酶而减少甲状腺激素的合成。
MMI抑制甲状腺激素的合成，常用于甲亢的治疗。
▌适应证：尤适于年轻者及伴或不伴轻度甲状腺增大（甲状腺肿）者；妊娠期妇女Graves病引起的甲状腺毒症；甲亢者采用放射性碘治疗前的准备用药，以预防治疗后出现甲状腺毒性危象；各种类型甲亢的手术前准备；甲状腺手术后复发，又不适于用放射性131I治疗者；甲亢放射性碘治疗后间歇期的治疗；治疗药物引起的甲状腺毒症。
▌禁忌证：禁用于非甲亢所致的胆汁淤积症，中重度中性粒细胞减少，曾使用MMI或PTU后出现严重骨髓抑制或粒细胞缺乏或急性胰腺炎者。
MMI在血液不和蛋白质结合，胎盘渗透性高，并经乳汁分泌。
PTU不仅抑制甲状腺激素的合成，还抑制Ⅰ型脱碘酶活性。因此，相较MMI，PTU能更快降低T3的水平，并通过抑制5 '-脱碘酶活性而减少外周组织T4转化为T3，使循环中的T4转化为T3减少，迅速控制血清中生物活性较强的T3水平，更适于重症甲亢、甲亢危象的辅助治疗。
▌适应证：PTU可用于各种类型的甲亢，尤适于年龄<20岁、妊娠甲亢、年老体弱患者；病情较轻，甲状腺轻至中度肿大者；合并严重心肝肾疾病不能耐受手术者，手术后复发而不适于放射性碘治疗者、不适宜手术或放射性碘治疗者；作为放射性碘治疗时的辅助治疗。
▌禁忌证：禁用于白细胞严重缺乏、严重肝功能损害者。
PTU血浆蛋白结合率较高，约为80%，胎盘渗透性低，可通过乳汁排出。
①PTU肝毒性强于MMI，PTU可致暴发性肝细胞损伤和急性肝衰竭，MMI主要表现为肝内胆汁淤积性黄疸。MMI所致的严重肝损伤为剂量依赖性、年龄依赖性，PTU与剂量无关。
②MMI胎盘渗透性高，可引起胎儿发育畸形，PTU所致畸形的发生率与MMI相当，但程度较轻，建议妊娠前和妊娠早期优先考虑PTU。
③MMI所致的粒细胞缺乏为剂量依赖性（尤其是每天＞40mg），剂量在10mg以下时罕见；PTU所致的粒细胞缺乏与剂量无关。
④PTU半衰期短（1-2h），需6-8h服药1次。MMI半衰期长（4-6h），可每天1次服药。
⑤MMI较PTU效能强10倍，临床虽等效剂量使用，但因MMI半衰期较长，故临床实际效果要强于PTU。
⑥甲状腺危象抢救时需迅速降低血中有活性的甲状腺激素，PTU可抑制T4向T3转化，故甲亢抢救时推荐PTU。
《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南（2019年）》中指出，除严重病例、甲状腺危象、妊娠早期或对MMI过敏者首选PTU治疗外，其他情况MMI应为首选药物。
《中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南》（2022年）中指出，采用ATD治疗时一般首选MMI，以下情况可考虑优先使用PTU：如妊娠早期、治疗甲状腺危象时、对MMI反应差又不愿意接受131I和手术治疗者。
注意事项
硫脲类药物可引起恶心呕吐、关节痛、头晕、头痛、过敏反应、上腹部不适、黄疸、系统性红斑狼疮、血管炎等，严重者可有外周血白细胞减少/粒细胞缺乏、肝损害等。
外周血白细胞减少/粒细胞缺乏多发生在用药前1-3个月，也可见于服药过程中的任何时期，与基因易感性、年龄、药物种类和剂量有关。
若白细胞计数持续<3.0×109/L，不宜起始 ATDs治疗；外周血白细胞计数<3.0×109/L者禁用ATDs；一般当白细胞计数<3.0×109/L，立即停药。
肝损害常发生于开始用药后的3个月内，若转氨酶持续上升或转氨酶>3倍正常值上限（ULN），需考虑停药；若基线转氨酶>3-5倍ULN，ATDs避免使用。
高碘药物可使甲亢病情加重，故在服用PTU前避免服用碘剂。碘过量时可降低甲状腺对MMI的反应性。
二、β受体阻滞剂
β受体阻滞剂如普萘洛尔、美托洛尔，通过阻断靶器官的交感神经肾上腺能受体的活性而抑制儿茶酚胺升高，能拮抗交感神经系统的过度激活，减慢心率，抑制心肌收缩力，改善心肌耗氧量，还能抑制外周组织甲状腺素（T4）转换为三碘甲腺原氨酸（T3），阻断甲状腺激素对心肌的直接作用，对心脏有保护作用。
同时，也有降压，改善心功能及心衰的预后、延缓或逆转心肌重构、减少心血管事件的作用，适于静息心率>90次/min或老年者或合并心血管疾病者，能改善心动过速、烦躁、多汗、怕热、肌肉震颤等症状。
此外，选择性β1受体阻滞剂超短效制剂艾司洛尔因半衰期短、易逆转，可在重症监护下静脉输注谨慎用于严重甲亢或甲亢危象者。
非选择性β受体阻滞剂/β1、β2受体阻滞剂。
▌适应证：可改善甲亢心悸、心动过速、烦躁多汗等，主要用于甲状腺次全切除术的术前准备；甲状腺危象或危象先兆；病情较重的甲亢者在ATD药物或放射性碘治疗还未起效前用于控制症状。
▌禁忌证：禁用于窦性心动过缓，支气管哮喘，二三度房室传导阻滞，心源性休克，急性心衰（普萘洛尔可治疗的心律失常所引起心衰除外），有低血糖倾向或家族史，雷诺综合征者。
普萘洛尔具有脂溶性，可透过血脑屏障和胎盘，进入乳汁，不经透析排出，无内在拟交感活性（ISA）。
选择性β1受体阻滞剂。
▌适应证：喘息型支气管炎、支气管哮喘者禁用普萘洛尔时可选用美托洛尔，适应证同普萘洛尔。其有更好的心脏保护和心房颤动预防效果，对支气管痉挛性哮喘者、有轻度气道阻塞疾病或存在雷诺现象者，可小心应用选择性β1受体阻滞剂，注意密切观察肺部情况。
▌禁忌证：禁用于病态窦房结综合征，心源性休克，二三度房室传导阻滞，有症状的心动过缓或低血压，不稳定的失代偿性心衰（肺水肿，低灌注或低血压）。不可用于怀疑急性心肌梗死者，伴有坏疽危险的严重外周血管疾病者。
脂溶性，可透过血脑屏障，无ISA。
注意事项
β受体阻滞剂可引起消化道反应（如腹泻、腹痛等）、糖脂代谢紊乱、中枢神经系统反应（如头痛、睡眠紊乱、乏力、嗜睡、多梦、失眠、神智模糊、精神抑郁、反应迟钝、眩晕等）、心血管系统反应（如低血压、心动过缓、心悸等）、诱发或加重支气管哮喘的急性发作、肢端循环障碍、出血倾向、高钾血症等。慎用于有外周血管疾病者（尤其是合并外周动脉狭窄和闭塞的糖尿病肾病者）。
脂溶性β受体阻滞剂普萘洛尔、美托洛尔等，主要经CYP2D6代谢，CYP2D6抑制剂如氟西汀、普罗帕酮等，可能会减慢脂溶性β受体阻滞剂的代谢，而引起严重心动过缓，故需谨慎合用（如氟西汀）或避免合用（如普罗帕酮）。
参考文献：
责任编辑丨橘子
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