吴溯帆
作者单位：310014浙江杭州，浙江省人民医院整形外科
作者简介：吴溯帆（1964-），男，浙江人，主任医师，博士．
【关键词】 整形外科；注射；微创浙江省人民医院整形外科吴溯帆
doi: 10. 3969/j. issn. 1673 -7040. 2012. 10. 001
1 整形外科医师的新挑战
我国的美容外科起步较迟，全国各地的整形医师都开始尝试做美容手术也只有20年的历史，此后整形外科医师对于美容外科的理解和追求主要就聚焦在外科手术上，专注于如何利用手术刀来满足求美者的愿望。而当今的现状是，越来越多的医师和求美者正在尝试非手术的方法来进行美容治疗，下面的几组数据可以反应这种现象。
据美国整形外科医师协会(ASPS)的统计数据[1-3]显示，近年来，非手术(non - surgery)整形美容操作占整形美容外科临床治疗总例数的80%左右。其中，注射美容所占的百分比急剧上升，2000年注射美容只占非手术治疗例数的26%，而最近5年一直保持在60%左右（表1）。按上述比例综合分析统计，注射美容约占全部整形外科门诊病例的48%（图1）。也就是说，大约一半的门诊求美者接受了注射美容治疗。这种发展的势头已经远超出我们的预计和想象，其技术需求也不可避免地超出了我们已经掌握的知识范畴。整形外科医师面临的选择有两个：放弃这块“鸡肋”，或是掌握这一技术。2012年9月在瑞士日内瓦召开的ISAPS年会上，许多医师认为，目前整形外科医师面临两大知识更新的挑战，注射和激光，如果放弃，将会导致业务范围的缩小。
2 肉毒毒素注射例数最多
自肉毒毒素( botulinum toxin)应用于美容领域以来，整个行业出现了革命性的变化。其应用非常广泛，夸张一点说，几乎在每一位成年人身上都可以找到注射肉毒毒素的适应证。肉毒毒素注射的例数占注射美容操作的2/3以上，是近年来整形美容临床应用人数最多的注射针剂，在所有整形美容操作中位居第一，且增长很快。据ASPS统计[1-3]，2000年肉毒毒素注射例数为0.79百万例，而2011年已经达到5.67百万例，增长610%（图2），近几年平均年增长量达10%左右。
国外常用的肉毒毒素制剂有美国的Botox（保妥适）和英国Dysport，中国于1993年自行生产了衡力牌A型肉毒毒素。目前，我国可以使用的肉毒毒素制剂有国产的“衡力”和美国产的“保妥适”2种。衡力的赋形剂是明胶，保妥适的赋形剂是人白蛋白。目前，还缺少两者之间比较研究的数据。需要提醒的是，不同品牌肉毒毒素的使用剂量不可以相互换算引用，应该以各自的产品使用指南为准。
肉毒毒素在美容方面的应用也越来越广，除了消除皱纹以外，还逐渐应用于面部提升、轮廓整形、瘢痕治疗、肤质改善、抑制出汗等多个方面。有理由相信，肉毒毒素今后的应用会更多，会得到更多求美者的认可。
3 透明质酸还是首选填充剂
皮肤填充剂的种类繁多，但能够持续数年占据首选位置的只有胶原（1999 - 2004年）和透明质酸（2005年至今）两类制剂[1-3]。自透明质酸类制剂临床使用以来，使用量逐年增加，近两年其使用率占所有填充剂的70%左右，以绝对的优势排名第一，已连续7年占据首选填充剂的位置。而胶原类制剂的使用量急剧下降，201 1年只排名第四位，其使用量还不如羟基磷灰石和聚乳酸（图3）。原因很明显，一是由于胶原类制剂是蛋白质，可能具有抗原性；二是由于胶原类填充剂的维持时间一般仅为3 -5个月；三是目前的胶原类制剂来源于动物，可能有安全隐患。
图1近5年整形外科治疗例数的分布（数据来自ASPS） 图2非手术治疗各项目的比较（数据来自ASPS） 图3美国近10余年不同皮肤填充剂的应用例数走势（数据来自ASPS）
表1近年来注射美容占非手术治疗的半分比（数据来自ASPS）
年份 | 非手术（百万例） | 注射美容（百万例） | 百分比（%） |
2000年 | 5.5 | 1.44 | 26.2 |
2007年 | 9.96 | 6.15 | 61.7 |
2008年 | 10.9 | 6.6 | 60.6 |
2009年 | 10.97 | 6.52 | 59.4 |
2010年 | 11.56 | 7.15 | 61.9 |
2011年 | 12.25 | 7.56 | 61.7 |
透明质酸制剂的优点很多：无抗原性、维持时间较长、可以降解、非动物来源、注射过多可以酶降解等。因此，深受医患双方的青睐。近年来，国际上比较常用的透明质酸制剂是Restylene和Juvederm两个品牌[4]，每个品牌均有几个颗粒大小不同的型号，以供注射在不同的层次使用。而在我国，仅有Restylene的2型获得了批准。今年有一个国产的交联透明质酸制剂（润百颜）得到了SFDA的批准。但和国外相比，我们能够使用的制剂还是太少，极大地限制了医师的临床技术发挥。希望能够有更多不同型号的制剂获准在国内使用，如此可以使注射填充取得更好的效果。
4脂肪注射移植将再次崛起
在所有的填充注射中，脂肪移植的历史最悠久。Neuber在1893年首先报道小块的脂肪移植到组织缺损的部位；而1950年Peer发现移植的脂肪颗粒有50%以上会被吸收，而未存活的脂肪颗粒有叮能出现液化、坏死、感染、结节和囊肿等，此技术无法推广。20世纪80年代，脂肪抽吸技术及肿胀麻醉技术的出现，使得自体脂肪注射移植成为一个较常用的注射美容手段。但在国外由于有许多填充剂可以选用，脂肪移植并不是最常用的填充选择。据ASPS统计，脂肪注射在所有注射填充病例中大约占3% - 10%，在注射填充中排第5位。在我国，由于可以使用的填充剂很少且价格相对昂贵，所以使用脂肪注射填充的比例远高于美国。
脂肪移植的优点是获取容易、价格低廉、来源充足且具良好组织相容性，脂肪移植是一种活组织移植，一旦成活将终身维持。近年来，在脂肪移植上出现了一些改进：脂肪采集过程中提倡使用低压抽脂，降低对脂肪的破坏；低转速离心或者不离心分离脂肪；多隧道细小注射以提高存活率；脂肪前体细胞翻倍提高存活率；混合细胞因子或PRP共同移植等。由于技术上的改进，使得脂肪移植后的效果大大提高。今年ISAPS会议报告中，大约有一半的议题与脂肪移植有关，可以预见，脂肪移植将成为下一轮注射填充的热点。
5 整形外科医师的新形象
依照目前整形美容外科的发展趋势，理想中的整形外科医师应该同时掌握整形外科、注射美容、激光光电知识，成为一个右手持刀、左手握注射器、身后还有几台激光设备的全能整形外科医师。
参考文献
[1] American Society of Plastic Surgeons[EB/OL].(2012-09-22).
http://www.plasticsurgery.org/News-and-Resources/2009-Statistics-.html.
[2] American Society of Plastic Surgeons[EB/OL].(2012-09-22).
http://www.plasticsurgery.org/News-and-Resources/2010-Statistics-.html.
[3] American Society of Plastic Surgeons[EB/OL].(2012-09-22).
http://www.plasticsurgery.org/News-and-Resources/2011-Statistics-.html.
[4] AFSSAPS.Les produits suivants sont indiques dans le comblement des rides du visage[ EB/OL].(2012-09-20).http://www. google. com. hk/url? Sa = t&rct = j&q = LISTE + DES + PRODUITS + INJECTABLES + DE + COMBLEME + DES + RIDES + DECLARES + EN + FRANCE&source = web&cd= l&ved= 0CCIQFjAA&url= http%3A%2F%2Fansm.sante.fr%2Fcontent%2Fdownload%2F26122%2F345317% 2Fversion% 2F7% 2Ffile% 2FListe-Produits-Comblement-Rides-Octobre-2011 _Mai012. pdf&ei= ELZiUlbkDOuiiAesx4EQ&usg = AFQiCNGAGd9SUvziaI4 cFRzs99wzM-MTgw&cad=rjt.
（收稿日期：2012-09-25）
【编后语】
整形外科可概括为再造外科和美容外科两大部分。再造外科是针对先天、后天畸形和缺损进行的修复重建治疗；而美容外科是为满足健康人群求美心理而逐渐发展、壮大的医学学科。在我国，美容医学的发展经历了传统整形外科手术技术、无创/微创技术（包括微创手术、中胚层疗法、光-电技术）、综合疗法（多技术联合）三大阶段。目前，随着干细胞研究的不断深入，基础与临床研究的重点又开始关注细胞疗法。使美容医学逐步朝着内、外兼修的方向发展。
本期重点栏目选择“软组织填充”，吴溯帆教授的述评以美国ASPS的引证数据，客观地向我们展示了微创注射疗法对传统外科手术的冲击。“现在的美容医师已不再是掌握美容手术老三件就行了”，这句话可谓老生常谈。正如吴溯帆教授的观点所言，要想立足长远，就需要努力成为一名“右手持刀、左手握注射器、身后还有几台激光设备的全能整形外科医师”。个人认为，还应补充一句“要养成看文献的习惯”，从不断的学习中不断地成长。在我国，虽未见像ASPS的这样全局的统计数据；但从注射治疗、光-电治疗、手术治疗在民营美容医院收入中所占的比例来看，便可清楚一二。简单分析便可理解，美容医学的受众（或称消费者）是为了满足心理需求的健康人，而其心理又大多不能或不敢面对“开刀”带来的恐慌。因此，包括注射疗法在内的微创美容外科正是迎合了求美者的这种心理。再看以脂肪来源干细胞为核心的细胞疗法。如果细胞疗法的临床效果能够如我们所预期的那样，经过基础研究、临床研究后，广泛应用于临床。那么，其必将成为美容医学综合疗法的核心。如此的美容医学综合疗法，其精髓不正是中西医结合治疗所提倡的内、外结合吗？我国的美容整形外科起步虽晚，但在老一辈和年轻一代的不懈努力下，相信有一天我们会真正站在世界的高度。
本期重点栏目选择报道透明质酸、脂肪颗粒这2种软组织填充物，二者也是目前在我国应用最多的软组织填充材料，希望阅后能对您的临床工作有所帮助。
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