指南之「彩蛋」：聊聊《2016 年欧洲急慢性心衰诊治指南》

看指南，当然最重要的是看指南表格里面的推荐，后者为直接规范指导临床工作。然而，一份指南，洋洋洒洒近百页，在各种不显眼的地方，也隐藏着一些「彩蛋」，甚是有趣。

如同一间房子，格局框架固然重要，装修也重要，某些彩蛋的出现更可以锦上添花。下面和各位站友分享下《2016 年欧洲急慢性心衰诊治指南》中本人觉得好玩的小彩蛋。

俯身呼吸困难

气促、夜间阵发性呼吸困难、双下肢浮肿等是长久以来广为认识的心衰临床表现，也是内科教材上的内容。一般来说，指南里面关于疾病的症状体征的描述，难有更新。而本指南，新加入了俯身呼吸困难（Bendopnea）这个症状，列为不典型的心衰症状之一。

俯身呼吸困难即患者俯身时发生气促等呼吸困难症状，许多患者描述在他们穿鞋时容易出现呼吸困难，相关研究于 2014 年发表于 JACC: Heart Faiilure 。研究纳入的 65 例心衰患者中有 29 例（28%）有俯身呼吸困难症状，出现的中位时间为 8 秒（25th：7s；75th：11s），有俯身呼吸困难症状的患者仰卧位右心房压力（RAP）和 PCWP 较高，俯身时 RAP 和 PCWP 进一步增加，提示钠水储留。

俯身呼吸困难的机制其实较易理解，俯身导致回心血量增加从而加重心脏负荷。这与心衰「古老」的临床表现之一，夜间阵发性呼吸困难而端坐缓解有所缓解的表现，有一曲同工之妙。然而，好的 idea，就能以小样本研究，发表好文章并写进指南。

BNP 究竟有多准

BNP 是常用的评价心衰的血清学指标。然而 BNP 受多种因素影响，BNP 不高很可能不是心衰，BNP 升高则不一定是心衰，这是心内科医生临床应用时候的感受。本指南中对 BNP 的阳性阴性预测值，分为急性心衰和慢性心衰两种情况，给出了具体的数字说明，再次解答了「BNP 究竟有多准」的问题。

无论是心衰的急性或慢性发作，BNP 阴性预测值均很好，为 0.94～0.98，也就是说 BNP 阴性的患者 94%～98% 都不是心衰。而 BNP 在非急性发作中阳性预测值是 044～0.57，急性发作中阳性预测值是 0.66～0.67。因此，BNP 升高，急性气促加重的患者有三分一不是心衰，而不是急性加重的患者有高达一半不是心衰。

因此，依靠 BNP 升高而诊断心衰「不准」的情况还是较常见的。房颤、肾功能不全、年龄是影响 BNP 增高的最主要因素。而体重对 BNP 的影响关注者不多，肥胖可使 BNP 偏低。在临床上，可以见到气促得一塌糊涂的年轻大胖子，扩张型心肌病，NT-proBNP 可能只有 3000～4000pg/ml，而心衰恶液质消瘦明显的老头老奶奶，平静地躺在病床上，没什么气促，但 NT-proBNP 可以大于 35000pg/ml。

SPRINT 研究

最近红得发紫的 SPRINT 研究也在该指南中提到。SPRINT 研究的人群为非糖尿病高血压患者（n = 9361），研究发现强化降压（收缩压＜120 mmHg）较标准降压治疗（收缩压＜140 mmHg）心血管病死亡（HR = 0.57； 95% CI， 0.38-0.85）及全因死亡（HR = 0.73； 95% CI， 0.6-0.9）明显降低。

其中，强化降压组患者中，共发生 69 例心衰事件（1.7%），而标准降压组则发生 106 例（2.3%）（HR 0.64; 95% CI 0.47–0.87, P = 0.004）。提示高血压患者血压控制于 120 mmHg 以下，可能更有效的预防心衰的出现。但指南的明确推荐需要更多证据的支持。

β受体阻滞剂与心衰合并房颤

β受体阻滞剂在稳定的 HFrEF 患者中一直是强推荐，无论是有症状的（Ia）还是无症状的（Ib）心衰患者，可以改善预后。

然而，指南中提到近期一项 meta 分析提示，合并房颤的 HFrEF 患者使用β受体阻滞剂并不改善再入院率及死亡率。该研究纳入了大部分β受体阻滞剂用于治疗心衰的研究（共 10 项，n = 18254），其中 13946 位的患者为窦律，3066 位患者为房颤，窦律患者全因死亡下降 27%(HR 0.73, 0.67-0.80; p<0.001)，而房颤患者无下降 (hr="" 0.97,="" 0.83-1.14;="" p="">

但指南目前未对β受体阻滞剂在心衰中的应用进行不同心律的区分。依据是，首先β受体阻滞剂在心衰合并房颤的患者中使用至少没有坏处，再者房颤并快心室率时β受体阻滞剂也是有效的治疗药物。

指南中这悬而未决的描述像是给足β受体阻滞剂面子。随着心衰程度的加重，有高达 10%～50% 的患者合并房颤，如果β受体阻滞剂并不能改善心衰合并房颤患者的预后，必将又失去一大块「领地」。

补铁与心衰

心衰的药物治疗， ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂是三大基石，脑啡肽酶抑制剂和伊伐布雷定是后起之秀，而铁剂就像怀才不遇的书生，有效但未得到很好的重视。

CONFIRM-HF 研究是一项纳入了来自 9 个欧洲国家 41 个临床点 304 名稳定性、症状性心衰患者的双盲、安慰剂对照试验。所有患者都存在铁缺乏，后者定义为血清铁蛋白水平＜100 ng/ml 或转铁蛋白 [TSAT]＜20%、血清铁蛋白水平 [100～300ng/ml]。

该研究显示，缺铁的心衰患者（无论血红蛋白有无降低）通过接受静脉铁剂（中位总剂量为 1500 mg）的治疗，在心功能和生活质量方面能获得显著和持续的改善，同时其因心衰恶化而住院的风险也降低。

另外一项 meta 分析（其中 509 人接受铁剂治疗，342 人作为对照组）提示，静脉铁剂治疗可降低全因死亡率或再入院率 [OR 0.44, CI 0.30～0.64, P <>

目前指南推荐，血清铁蛋白水平＜100ng/ml 或转铁蛋白 [TSAT]＜20%、血清铁蛋白水平（100～300ng/ml）的症状性 HFrEF 患者，静脉补充铁剂有助于症状的改善、运动耐量及生活质量的提高（IIa，A）。

然而，补铁是否改善预后，口服补铁是否和静脉补铁一样有效，需要进一步的临床试验验证。最后，值得指出的是，EPO 作为肾性贫血的常用药物，不改善 HFrEF 合并贫血患者的预后，并可能增加血栓的发生率，因此不被推荐。

本文作者为中山大学孙逸仙纪念医院麦憬霆医师。