纤维肌痛综合征的诊断和治疗进展

纤维肌痛综合征的疾病概况及诊断

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纤维肌痛综合征定义及流行病学数据

纤维肌痛综合征作为一种主要的慢性疼痛，以全身广泛性疼痛为核心症状，常伴有疲劳、睡眠障碍、晨僵以及抑郁、焦虑等精神症状。全球发病率约为2％~8％，其中女性发病率约为男性的3倍。纤维肌痛综合征可以发生在各个年龄群体的患者中。研究提示纤维肌痛综合征发病率可能与不同的诊断标准相关。目前中国大陆缺乏确切的纤维肌痛综合征的流行病学调研数据，仅可参考中国香港人群发病率为0.82％(使用1990年ACR诊断分类标准)。

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纤维肌痛综合征的诊断标准

1990~2016：纤维肌痛综合征并非排除性疾病，有自身的临床特点，不明原因出现全身多部位慢性疼痛，伴躯体不适、疲劳、睡眠障碍、晨僵以及焦虑、抑郁等，经体检或实验室检查无明确器质性疾病的客观证据时，需高度警惕纤维肌痛综合征可能。纤维肌痛综合征的诊断方法在过去近20年中被不断更新调整。

1990年ACR首次发布纤维肌痛综合征诊断分类标准包括：持续3个月以上的全身性疼痛；体格检查中l8个已确定的解剖位点 中至少11个部位存在压痛(使用相当于4kg/cm的压力)。该标准强调“疼痛”为纤维肌痛综合征核心症状，并未包括对疲劳、睡眠障碍、认知改变等特征性的临床表现的评价，体格检查一定程度给纤维肌痛综合征疾病诊断造成困难。

2010年ACR更新纤维肌痛综合征疾病诊断分类标准，该标准由医生进行判断以弥漫疼痛指数(WPI)及症状严重程度评分(SSS)取代了压痛点数量的体格检查，相比1990年ACR诊断分类标准，2010年ACR标准删除了1990年标准中压痛点数量的体格检查项目，代之以0~19分的WPI，即：过去1周内身体的19个固定区域发生疼痛的数量。此外，把纤维肌痛综合征的一系列特征性 症状按0~3级进行评分，这些特征性症状包括：疲劳，无恢复性睡眠，认知改变，并对总体躯体症状的发生情况进行评价，对诊断流程进行了简化 。

2011年ACR首次发布纤维肌痛综合征患者自评量表，将2010年版中WPI及SSS评价标准转化为患者可以理解的方式，以患者自评方式帮助医生对纤维肌痛综合征进行判断，患者通过单页自评问卷对全身骨骼肌肉疼痛部位以及疲乏、睡眠障碍、情感障碍、相关躯体症状进行诊前自评，由于患者自评的主观性，2011版标准仅限独立用于流行病学研究，患者评价结果可作为2010年版医生评价诊断分类标准的补充，不推荐独立用于纤维肌 痛综合征临床诊断。2011年患者自评量表被推荐与2010年标准联合使用(2010/2011版)，已在全球范围内被广泛应用于临床，分别从医生与患者角度对纤维肌痛综合征相关临床症状进行评价，联合用于纤维肌痛综合征临床诊断。

为更好地区分纤维肌痛综合征与“局部疼痛综合征”，2016年对诊断分类标准进行修订，2016版由医生进行评价，基于2010年诊断分类标准做出如下修改：划 分5个全身疼痛“区域”，以疼痛涉及的“区域”替代疼痛“部位”作为全身广泛疼痛诊断条件(5个区域内至少4个出现疼痛，不包括颌、胸、腹部疼痛)；简化躯体症状类型(头痛、下腹部疼痛或绞痛、抑郁)，同时明确了躯体症状评价方式(每项躯体症状以无，有评价为0/1分)；纤维肌痛综合征的诊断并不影响其他疾病诊断，不排除其他临床重要疾病的存在。2016版纤维肌痛综合征诊断分类标准尚未被推荐广泛用于临床诊断。如何尽早、准确诊断纤维肌痛综合征疾病一直以来是临床医生所面临的难题。

2010/2011版ACR标准已广泛应用于纤维肌痛综合征科研及临床。2010/2011版相对于1990版提高了纤维肌痛综合征疾病“诊出率”。2010年ACR诊断分类标准删除“压痛点体格检查”的诊断方法，强调医生对纤维肌痛综合征临床症状的识别，简化诊断流程，2016年ACR再次更新纤维肌痛综合征临床诊断分类标准，通过划分疼痛“区域”减少“局部疼痛综合征”的误诊，强调对全身疼痛症状的评价。未来纤维肌痛综合征疾病诊断方法可能更加重视“临床症状”识别，逐步简化诊断过程。1990、2010/2011、2016年版ACR纤维肌痛综合征诊断分类标准比较见表1。

纤维肌痛综合征治疗理念

从“临床指南”到“患者”

研究发现纤维肌痛综合征患者日常面对的主要困扰为“持续的疼痛”和“不被他人理解”。纤维肌痛综合征以全身广泛疼痛为核心症状，同时伴有疲劳、睡眠障碍以及焦虑抑郁等情绪异常，疾病症状可能伴随患者一生，给患者带来整体生活质量负面影响，影响患者家庭生活、工作和社会职能。纤维肌痛综合征治疗以改善患者长期生活质量为目的，需要考虑“综合治疗方案”，结合药物治疗和非药物治疗管理，多种联合药物治疗为主，辅以非药物治疗。

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纤维肌痛综合征的国内外指南药物治疗推荐

纤维肌痛综合征疾病可能伴随患者一生，纤维肌痛综合征发病机制与中枢神经递质失衡造成 “中枢敏化”现象相关，涉及疼痛传导、情感体验与觉醒的相关信号通路调节。纤维肌痛综合征药物治疗方案选择需要考虑纤维肌痛综合征疾病的发病机制。至2016年FDA仅批准第二代神经钙离子通道调节剂：普瑞巴林；5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制剂：度洛西汀、米那普仑用于纤维肌痛综合征疾病治疗(共2类药物3种药品)，均与中枢神经神经递质释放调节机制相关。

2012年《加拿大国家纤维肌痛综合征诊疗管理指南》从缓解疾病临床症状角度，基于临床研究证据等级，给予药物治疗推荐：三环类抗抑郁药(TEAs)、5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制剂可广泛用于纤维肌痛综合征患者治疗；普瑞巴林、加巴喷丁被推荐用于伴随有焦虑或睡眠障碍患者。NSAIDs及强阿片类中枢性镇痛药不被指南推荐治疗纤维肌痛综合征。更多的证据提示弱，中强度阿片类中枢性镇痛药可能无效，研究者认为可能与发病机制相关。 2012年加拿大指南中给予纤维肌痛综合征药物治疗建议：纤维肌痛综合征临床表现呈多样化，需要根据个体症状考虑联合多种药物对症治疗，制定多种模式综合治疗策略。2011年中华医学会风湿病学分会发布《纤维肌痛综合征诊断和治疗指南》，是目前国内唯一纤维肌痛综合征疾病相关指南。指南中明确纤维肌痛综合征 治疗原则“以药物治疗为主，但辅以非药物治疗”。指南基于临床中疗效安全性对纤维肌痛综合征常用药物给予推荐：抗抑郁类、肌松类药物、第二代神经钙离子通道调节剂、镇痛、镇静类等。

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纤维肌痛综合征的综合治疗理念

——多种模式综合治疗策略

近年更多临床研究结果发现，单纯的药物治疗在改善纤维肌痛综合征患者长期治疗效果方面存在局限。纤维肌痛综合征疾病长期管理更需要制定多种模式综合治疗方案，2017年EULAR发布修订版“纤维肌痛综合征管理推荐”(成立12个国家专家评审组，纳入相关研究经过临床研究证据等级评价)，提出在纤维肌痛综合征疾病诊断初始即需要开展对患者的宣教，引导患者正确认识疾病和自我管理，并对纤维肌痛综合征临床多种模式综合治疗进行系统描述，对于“难治型”患者需要制定系统康复计划包括心理疏导、药物治疗、认知行为疗法、功能锻炼等。“非药物治疗”日益受到重视，与“药物治疗”联合有益于患者长期管理疾病，改善治疗效果。

总结与思考

纤维肌痛综合征是一种“真实存在”的疾病，以全身广泛骨骼肌肉疼痛为特点，伴有疲劳、睡眠障碍及情绪异常，个体症状呈“多样化”，可能伴随患者终生。目前尚无中国大陆纤维肌痛综合征流行病学数据，中国“被认为”纤维肌痛综合征疾病发病率低于欧美国家数据，通过“认识程度调研”发现，中国医生对于纤维肌痛综合征疾病诊疗重视程度较低是纤维肌痛综合征发病率被“低估”的主要原因，迫切需要提供继续教育平台加强中国医生对纤维肌痛综合征疾病的认识，包括临床特点，发病机制，新版诊断标准，治疗原则等。通过继续教育，增强医生对更新版纤维肌痛综合征疾病诊断标准的认知，并应用于临床简化诊断过程，加强医生对疾病发病机制的了解，结合个体临床表现选择药物制定综合治疗策略。目前仍缺乏中国大陆纤维肌痛综合征疾病流行病学数据，需要通过分析中国的临床实践数据，提高医生对纤维肌痛综合征诊疗认识，改善中国纤维肌痛综合征患者长期结局。

来源：吴庆军，张奉春，陈予暄. 纤维肌痛综合征的诊断和治疗进展. 中华风湿病学杂志. 2018. 22(2): 134-137.