病例要点
65岁白人女性患者，经牙周医生建议前来咨询下前牙区（图1）软组织移植术。患者16年前被诊断为牙周炎并开始牙周治疗，之后每3个月进行一次牙周维护。近来，下前牙区自我菌斑控制困难、易食物嵌塞和敏感不适。
图1 初诊时下前牙区的情况。
学习目的和要求
■ 识别膜龈异常，识别附着龈不足的区域
■ 理解游离龈移植（自体上皮结缔组织移植）的治疗目的，选择正确的治疗方法
■ 领会游离龈移植（FGG）的手术步骤：
·根面处理。
·受瓣区手术准备。
·供瓣区取材。
·移植瓣就位和缝合，使之更好地固定和血管化。
系统病史
30年前因甲状腺功能亢进接受过一个疗程的放疗，随后患甲状腺功能低下，现常规服用甲状腺激素。否认其他系统疾病史，否认药物过敏史。
口腔病史
自诉16年前接受过牙周非手术治疗和右上颌后牙区的手术治疗，之后3个月复查。口内有多颗假牙，青少年时可能因牙列拥挤拔除#25和数颗磨牙，但未接受正畸治疗。
社会与行为史
不饮酒。曾吸烟，每年12包，25年前已戒烟。
口腔卫生状况
每天至少刷牙一次，使用电动软毛牙刷，每6～8周更换牙刷。自诉每天使用牙线2次。
口内外检查
● 无特殊。口内外未见包块和红肿，颞下颌关节运动正常。
● 牙周检查显示，局限性轻度龈缘红肿，龈缘圆钝，龈乳头水肿，#23～24、26、27 BOP（+）。#4～6、10、11、19、21～24、26、28、30、31颊侧牙龈退缩，PD1～3mm，无牙齿松动，角化龈宽度1～4mm，附着龈普遍不足（图1，图2），下唇系带附着异常。
● #1、2、16、17、25、32缺失，口内见多个修复体，前牙复合树脂充填体变色。
● 口内其余软组织正常。
图2 探诊深度，角化龈宽度及牙龈退缩测量值。
咬合检查
左侧安氏Ⅰ类，右侧安氏Ⅲ类。
影像学检查
下前牙区根尖片如图3所示，可见轻度水平性骨吸收。
图3 根尖片显示邻间隙骨水平。
诊断
根据病史回顾及临床和影像学检查结果，诊断为牙龈炎伴牙周组织减少和膜龈异常（牙龈退缩，前庭沟浅，系带附着异常）。
治疗计划
用手术方法矫正膜龈异常，术后每3个月进行一次牙周维护。
治疗
为该患者制订的手术计划包括#23-24-X-26的游离龈手术、前庭沟成形术、唇系带切除术。局麻过程包括，用5.4mL0.5%的布比卡因加1∶200000肾上腺素对#22～27的颊腭侧行局部浸润麻醉，再用1.8mL2%的利多卡因加1∶100000肾上腺素行腭大孔和鼻腭神经阻滞麻醉。
受瓣区准备包括如下步骤：
● #22～24、26用手工和超声器械行刮治和根面平整。
● 从#22近中到#26远中，在近膜龈联合冠方处做水平切口（图4）。
图4 受瓣区的准备。
● 在水平切口的近、远中做垂直切口，逐渐远离#22和#27的近中轴角，向膜龈联合根方延伸3mm。
● 剥离半厚瓣用于前庭沟加深术、唇系带切除术，半厚瓣大小与受瓣区移植床匹配。然后，对水平切口冠方的角化龈进行去表皮处理。
● 切除残余的组织瓣，去除疏松的结缔组织，为移植组织提供一个坚实的移植床。腭部上皮-结缔组织的取材步骤（图5）:
图5 （A～D）供瓣区取上皮-结缔组织瓣。
● 从# 10 的腭侧远中到#14的腭侧中央，在距CEJ3mm处，用15号刀片从供瓣区切取22mm×8mm×1.5mm大小的组织。
● 供瓣区用4-0铬制肠线缝合。
● 放置Gelfoam和Coe-Pak塞治剂。固定移植组织的步骤（图6）：
图6 将上皮-结缔组织瓣缝合到受瓣区移植床。
● 将龈瓣根向复位，用P3缝针、5-0铬制肠线做间断骨膜缝合。
● 将移植组织冠方复位，部分覆盖下切牙的牙龈退缩区域。
● 间断缝合移植组织侧边和相邻黏膜。
● 在移植组织上方做连续的加压交叉褥式缝合，不穿入瓣内，固定移植组织，加压使之贴住下方的血管床及根面。
● 用湿纱布轻压，确保移植组织与移植床的紧密贴合以及少量血凝块的形成。
● 受瓣区上牙周塞治剂（Coe-Pak），覆盖缝合区域（图7）。
图7 （A，B）受瓣区和供瓣区上牙周塞治剂。
● 患者能较好地耐受手术。
● 交代术后医嘱（口头及病历上写明），建议冰敷术区，处方包括泰诺#3（#15）、Peridex漱口水。
术后复查，监测愈合状况，复查时间分别为术后2周（图8，左上）、1个月（右上）、4个月（左下）、1年（右下）。
图8 （A～D）术后随访。
讨论
游离龈移植术（FGG）广义分类上属于牙龈重建手术，即膜龈手术或牙周成形手术（A）。采用FGG来增加龈组织量已应用40余年。膜龈异常的定义是“龈缘与膜龈联合的解剖关系异常”（C），这些手术可用于矫正、预防或改善膜龈异常。最常见的膜龈问题是牙龈退缩，其治疗的理论基础一直在发展且存在争议。当牙龈退缩和角化龈不足同时存在时，更易出现进行性附着丧失。虽然良好的菌斑控制和专业的牙周复查可能使牙龈退缩停留在现有水平，但有证据表明，未经治疗和定期维护的膜龈异常与经过治疗的相比，更容易恶化。附着龈宽度<>认为膜龈问题，若伴有进行性牙龈退缩、修复体颈缘问题或菌斑控制不佳，则需要治疗（C）。角化龈不足，若伴有系带附着异常、拟正畸治疗、根面磨损或牙根敏感，也都是治疗的适应证（E）。种植体周围角化龈不足，也会导致牙龈退缩和骨吸收（D）。近期研究表明，边缘角化龈有助于种植体边缘软组织维持和骨组织保存。牙龈增量术常规用于根面覆盖，牙槽嵴形态异常矫正，牙槽嵴保存，从而改善美学效果。
这个病例，我们采用了自体游离组织移植作为最佳治疗方案，来矫正或改善下前牙区的软组织缺损，包括多个牙位的牙龈退缩、唇系带异常、前庭沟过浅等（E）。采用FGG可同时增宽附着龈、加深前庭沟、切除系带，塑造利于菌斑控制的软组织外形。#23、24、26的牙龈退缩属于MillerⅢ型，因此，预期只能达到部分根面覆盖。而对于MillerⅠ、MillerⅡ型牙龈退缩，一期游离龈移植术就可达到完全的根面覆盖。Bernimoulin等发现，通过二期手术冠向复位已存活的带蒂游离龈，也可达到完全的根面覆盖。随后，Laney等研究对比了两种手术方法，即分别采用自体FGG加二期冠向复位瓣术（CPF）与FGG治疗根面暴露（MillerⅠ型或MillerⅡ型）的效果，结果显示，FGG组和CPF组在术后3个月的成功率无显著差异。Livingston报道了成功采用自体游离龈移植覆盖多个相邻牙暴露根面的研究，本章节的手术病例也成功达到了上述多个目标。全神贯注于每一个手术步骤，必可以达到良好的疗效。厚的腭侧移植瓣可显著改善根面覆盖的预后、增加龈组织量，并减少进一步牙龈退缩、加深前庭沟；与薄移植瓣相比，初期收缩性较大而后期收缩性较小。另外，Matter报道，使用厚的腭侧瓣还可增加软组织附着（I），术后1个月到1年较明显，术后1年到5年则不明显。在供瓣区和受瓣区使用牙周塞治剂，可使患者在术后几天内较为舒适（K）。
总之，此病例的治疗方法显著改善了患者的口腔健康、功能和美观。坚持定期复查和牙周维护，以及良好的菌斑控制，才能维持疗效。
自学问题
A. 什么是膜龈异常？
B. 牙龈退缩的病因是什么？
C. 膜龈异常的治疗原则是什么？
D. 种植体需要角化组织吗？
E. FGG的适应证和禁忌证有哪些？
F. FGG的优点和缺点？
G. 牙龈退缩的Miller分类是什么？明确分类对判断预后有什么帮助？
H. 在供瓣区组织取材时要考虑到哪些解剖因素？游离龈组织的厚度对预后的影响如何？
I. FGG的愈合情况如何？
J. 用FGG覆盖根面前，根面化学处理是否必要？
K. FGG术后有哪些可能的并发症？如何预防？吸烟会影响疗效吗？
L. 还有什么手术方法可以替代游离软组织移植术？
重点提要
A. 膜龈异常一般是指龈缘与膜龈联合的解剖关系异常。最常见的是牙龈退缩、角化龈宽度不足、前庭沟过浅和系带附着异常。大多情况下，膜龈异常与角化龈宽度不足（附着龈<>
牙周整形手术是指，为了达到预防或矫正解剖因素、发育因素、创伤性因素或菌斑因素引起的牙龈、牙槽黏膜或骨缺损的目的，针对膜龈问题而采用的手术方法。治疗目标是从形态和外观上重塑软组织，获得患者和医生都满意的结果。膜龈手术要达到的效果，应该是从冠根向和颊舌向增加牙龈组织量，并在必要区域获得适当的前庭沟深度。当手术目的是覆盖根面时，应完全覆盖裸露根面达CEJ水平，使移植组织与根面间形成生物附着和浅龈沟。
B. 牙龈退缩最常见的原因是解剖结构的薄弱部分发生机械性损伤，或刷牙用力过大。牙齿和周围骨的解剖位置关系是影响牙龈退缩的重要因素。当牙根超出牙槽突范围、牙齿偏颊侧时，常会出现牙龈退缩。
进展性的牙周疾病也可导致牙龈退缩。另外有证据表明，正畸中的扩弓治疗或菌斑控制不佳，会促进牙龈退缩。而修复体边缘位于龈下、外形过突或边缘不密合，都会导致牙龈退缩。夜磨牙等导致的咬合创伤有时也与牙龈退缩相关。
C. 膜龈异常的治疗通常基于两个方面的原则：为了美学标准或者是为了预防进行性附着丧失而治疗。虽然FGG可用来覆盖根面和矫正牙槽嵴缺损，但其他的手术方法如上皮下结缔组织移植术（SECTG）由于美学效果更好，已逐渐取代FGG。当附着龈宽度<>。
其他一些指标也会影响是否需行手术治疗，如菌斑控制情况、牙周维护计划等。修复或正畸治疗时，若涉及膜龈异常，也可考虑手术。Maynard和Wilson认为，如果修复体设计成龈下边缘，即置于龈沟内、被龈沟覆盖时，角化龈必须足量（图9）。另外，Ericsson和Lindhe的研究表明，在beagle犬的最小角化龈区域，金属条置于龈下可增加牙龈退缩。当然，也要考虑患者的年龄、牙周炎易感性、全身健康等其他重要因素。
图9 在修复、植骨术及植入种植体之前，先行FGG。（A）术前口内照。（B）术后7个月的口内照。
D. 种植体周围存在边缘角化黏膜（keratinizedmucosa, KM）有明显好处。Zigdon和Machtei[18]等在回顾性研究中发现，种植体周围的KM会在以下几个方面影响相应位点的临床和免疫指标：
· KM厚度与种植体周黏膜退缩值（Mucosa lrecession, MR），即黏膜边缘到种植体-基台界面的距离呈负相关。KM宽度与MR、牙周附着水平、前列腺素E2（PGE2）水平也呈负相关。
· 同样地，与较薄的（<1mm）黏膜相比，较厚的（>1mm）黏膜退缩较少。
即使口腔卫生良好、定期进行种植体周维护治疗，种植体周角化黏膜宽度减少至<>者，在历时5年的研究比较中，更易发生舌侧菌斑沉积、探诊出血和颊侧软组织退缩（Schrott等）。另外，患者有种植体周角化组织缺失时，自我菌斑控制和食物嵌塞更易产生疼痛。图10所示，是在植入的种植体周围，采用FGG增宽附着龈并加深前庭沟。也可在二期种植手术时，采用腭侧带蒂上皮-结缔组织瓣来增加种植体周角化组织，且很快就可进行修复治疗（图11）。
图10 种植修复前行FGG手术增宽附着龈、加深前庭沟。（A）术前口内照。（B）术后2个月的口内照。
图11 种植二期手术时行腭侧上皮-结缔组织带蒂瓣移植。（A）术前口内照。（B）手术完成时口内照。（C）术后5个月的口内照。
E. 随着上皮下结缔组织瓣移植的出现，FGG的应用已大幅减少。然而，仍有多种重要的情况适用FGG。如前庭沟较浅时，将龈瓣冠向复位会使得前庭沟更浅，并可能妨碍菌斑控制，这时，可考虑游离龈移植。系带附着过高时，不宜进行SECTG，可考虑FGG。这种情况最常见于下前牙区。由于该区域美学要求较低，可优先考虑采用FGG。
SECTG美学效果好，且术后供瓣区不适感小，愈合时间短。可利用这些优点，将两种手术方法相结合（图12）。用传统FGG方法准备受瓣区移植床，供瓣区取材则采用SECTG方法，这就利用了其腭侧区愈合较快的优势。SECTG可产生角化上皮，上皮覆盖大小由下方的结缔组织决定。若只采用结缔组织，主要缺点是移植瓣收缩明显。为避免这个缺点，并增加移植组织的可操作性，取材时需取一个“复合”瓣，其中部分只含结缔组织，部分包含上皮和结缔组织，形成一条较宽的角化组织带。一般地，只需3mm宽的角化组织，其他部分都是结缔组织就足够了。重要的是，腭侧区需部分封闭，这样带来的术后不适与传统SECTG取材相比，无明显差别。
图12 取结缔组织瓣用于游离龈移植。（A）#24、25颊侧，膜龈异常导致的牙龈退缩。（B）从上腭取结缔组织做游离龈移植。（C）移植组织愈合并角化，根面覆盖明显。注意，移植组织垂直向收缩约40%，水平向收缩很小。
游离龈移植有如下一些禁忌证，主要是系统性疾病和解剖限制：
· 出/凝血性疾病或使用抗凝药（如阿司匹林类药）可导致出血不止。
· 影响到重要解剖结构，如颏孔。
· 无法进入供瓣区或受瓣区，如张口受限。
F. 使用FGG有如下优点:
· 可获得足够宽度的角化组织，并在25年随访中维持稳定。
· 与SECTG相比，技术更简单，手术时间较短。
· 不用考虑前庭沟深度，能够增加前庭沟深度。
· 可以和系带切除术联合使用。
· 可用于根面覆盖。
使用FGG有如下缺点:
· 根面覆盖率小于SECTG。
· 美学效果比SECTG差。
· 供瓣区的疼痛比SECTG、带蒂组织瓣移植和脱细胞真皮基质移植更明显。
· 供瓣区组织质和量的限制。
· 邻间隙龈乳头重建的局限性。
如前所述，SECTG美学效果更佳，而FGG与邻近组织相比，颜色明显偏白。在大多数病例里，这种颜色差异由其与邻近黏膜而非邻近角化组织对比造成。
总体来说，角化组织移植最好的取材部位是硬腭。但由于其解剖限制，取材有限(H)。迄今为止，FGG还是无法重建缺失的邻间龈乳头。
G. 1985年，Miller对边缘组织退缩进行了分类:
· 第1类：退缩未超过MGJ，邻面无牙槽骨和软组织的丧失。预期术后根面覆盖可达100%。
· 第2类：退缩达到或超过MGJ，邻面无牙槽骨和软组织的丧失。预期术后根面覆盖也可达
100%。
· 第3类：退缩达到或超过MGJ，邻面牙槽骨或软组织有丧失，位于釉牙骨质界的根方，但仍位于唇侧退缩龈缘的冠方。预期术后能达到部分根面覆盖（图13）。
· 第4类：退缩达到或超过MGJ，邻面牙槽骨或软组织丧失已达唇侧龈退缩的水平。预期无法获得根面覆盖。
图13 采用FGG覆盖根面。（A）#24、25膜龈异常导致的牙龈退缩。（B）术后8周的愈合及根面覆盖情况，膜龈异常已消除。
H. 熟悉受瓣区和腭部供瓣区的解剖结构，才能顺利完成手术。Reiser等研究发现，硬腭的大小和形态变异很大，在上颌前磨牙到磨牙区，神经血管束离CEJ的距离随腭穹隆高度的不同而不同：
· 腭穹隆高拱，达17mm。
· 腭穹隆高度一般，达12mm。
· 腭穹隆低平，达7mm。
另外，该研究者通过尸体解剖发现，在第一磨牙腭根近中轴角至尖牙远中轴角的区域，可获得大量的移植组织。在磨牙腭侧，可出现骨突，移植组织厚度受限。在尖牙远中轴角前方区域，因牵涉到腭皱，美学效果较差（图5）。
移植组织的厚度直接影响其愈合。无论何处取材的牙龈移植组织，都会在术后1年出现垂直高度上25%～50%的收缩。移植组织越薄，收缩越明显。用于游离龈移植的结缔组织，术后1年垂直向收缩>43%。较薄的牙龈移植组织（约1mm）移植于血管床时存活容易，但根面覆盖效果较差。较厚的移植组织（1.5～2mm）根面覆盖较好，是更适合的选择。这些较厚的瓣需要更大的血管床，才能有可预期的根面覆盖。一般来说，移植瓣的75%～80%需紧密贴合于血管床。
I. Sullivan和Atkins描述了自体游离龈移植术后改建的初期阶段：
· 第0～2天：血浆循环（从移植床直接扩散营养）。
· 第2～8天：血管化重建。
· 第4～10天：移植组织和移植床间形成功能性结缔组织结合（纤维组织附着）。
组织学上，Oliver等[27]发现，FGG术后14天上皮已完全形成，28天已角化。Pasquinelli[28]的病例报告中，对1例颊侧严重牙龈退缩患者，采用厚的（1.5mm）自体游离龈移植后10.5个月，观察到新附着和新骨形成，龈沟深度仅1mm。
Matter和Cimasoni以及Matter均描述了FGG术后的爬行附着现象，即龈缘组织冠向迁移，
部分或完全覆盖裸露根面，软组织与根面紧密贴合，龈沟深度探诊不明显。爬行附着现象发生于术后1个月到1年，1年后停止。另外，Matter还列举了可能影响爬行附着的重要因素，包括退缩程度、移植瓣的位置和厚度、骨吸收、牙位和患者的口腔卫生状况。
J. 根面处理是否能加强根面覆盖仍存在争议。许多化学药物常用于牙龈移植前处理根面，如枸橼酸、盐酸四环素和EDTA等。Miller在其无对照的临床研究中，也提倡根面处理。研究显示，枸橼酸和EDTA可暴露胶原纤维和正常牙本质，同时保留牙本质基质的结构和生化特性。Vanheusden等的体外实验表明，化学根面处理可增加细胞附着。枸橼酸可去除玷污层，有助于愈合。近期研究显示，EDTA可加强根面覆盖。然而，Ibbott等研究表明，先使用枸橼酸处理根面，并不能明显增加根面覆盖。鉴于已有研究的局限，是否进行根面处理尚待进一步讨论。
K. FGG的术后并发症较少，最常见的是术后供瓣区出血过多、肿胀和不适。避免术后出血可采用以下方法：加压缝合（接近出血位点），止血剂，牙周塞治剂（建议供瓣区塞治2周），使用腭板或义齿，或结合以上方法。使用牙周塞治剂或腭板可加压止血，避免伤口遭受直接创伤，保证二期愈合，也因此减少了因直接创伤造成的疼痛。另外，对于有凝血障碍或初期愈合之前/期间服用抗凝药的患者，术后出血的风险会增加。FGG的手术时间与术后疼痛、肿胀呈正相关。
Miller的研究显示，吸烟妨碍FGG术后的完全根面覆盖。对于重度吸烟患者（日吸烟量＞10支），FGG术后根面覆盖的失败与吸烟100%相关；而对于轻度或偶尔吸烟的患者(日吸烟量≤5支)，术后根面覆盖效果与不吸烟者相似。如果患者能在愈合初期的2周内避免吸烟，也能获得与不吸烟者相同的根面覆盖效果。另外，Griffin及其同事研究发现，吸烟者术后红肿发生率比不吸烟者多3倍。
L. 除了FGG外，其他手术方法也可用于治疗膜龈问题和牙龈退缩，如上皮下结缔组织移
