范建霞：如何用好缩宫剂？

每一种缩宫剂都要严格按照孕产妇的症状体征进行使用。

编辑 | Cathy

来源 | 医学界妇产科频道

据WHO统计，全球孕产妇死亡人数为289000，平均两分钟死亡一例，其中99%都发生在发展中国家。自1990年以来，全球孕产妇死亡率下降了50%。

 

在所有孕产妇死亡原因中，产后出血是导致我国孕产妇死亡的首要原因。

 

• 产后出血（PPH）：胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量≥500ml；剖宫产分娩者出血量大于等于1000ml。

• 严重产后出血：胎儿娩出后24小时内出血量≥1000 ml。

  
  

• 难治性产后出血：经宫缩剂、持续性子宫子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。

 

子宫收缩乏力是产后出血最为主要的原因。缩宫素作为预防和治疗产后出血的一线药物。其种类繁多，药理机制、药物特性均不相同，疗效也不尽相同。为此，医学界有幸采访到了中国福利会国际和平妇幼保健院的范建霞主任，让她说说缩宫剂的应用选择。

范建霞主任接受医学界采访

目前主要有5大类缩宫剂：缩宫素（即催产素）、卡贝缩宫素、卡前列素氨丁三醇、米索前列醇和马来酸麦角新碱。

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缩宫素

在5类缩宫剂中，缩宫素是最基本的药物。范主任认为，“如果医生遇到某些特殊情况：高血压、巨大儿或者不确定的因素，用其他缩宫剂不是很安全，还是要用缩宫素。”

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作用机理

缩宫素对子宫平滑肌有选择性兴奋作用，可增强宫缩。能使细胞外Ca² 进入子宫平滑肌细胞内，提高肌细胞内的Ca2 浓度，可能通过钙调蛋白的作用，并在蛋白激酶的参与下，诱发肌细胞收缩。在妊娠末期尤其在分娩期作用强。

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用法

• 用于引产、催产。

• 缩宫素10U肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，以后10~20U加入500ml晶体液中静脉滴注。静脉滴注能立即起效，但半衰期短（1~6min），故需持续静脉滴注。

 

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注意事项

• 大剂量可引起高血压、水中毒和心血管系统副反应。

• 快速静脉注射未稀释的缩宫素，可导致低血压、心动过速和（或）心率失常，禁忌使用。

• 因缩宫素有受体饱和现象，故24小时总量应控制在60U内。

 

范主任强调，遇到疤痕子宫或多次分娩的孕妇，医生只能用缩宫素，而且要从最低剂量开始。

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卡贝缩宫素

卡贝缩宫素是一种合成的具有激动剂性质的长效催产素九肽类似物，其临床和药理特性与天然产生的催产素类似。

 

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作用机理

像催产素一样，卡贝缩宫素与子宫平滑肌的催产素受体结合，引起子宫的节律性收缩，在原有的收缩基础上，增加其频率和增加子宫张力。在非妊娠状态下，子宫的催产素受体含量很低，在妊娠期间增加，分娩时达高峰。

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用法

 

• 卡贝缩宫素可以静脉或肌肉注射，两种方式药代动力学不同。

• 成年女性的推荐剂量为100微克，1分钟缓慢静脉注射。收缩作用在2分钟内起效，可持续观察到约1小时。

• 肌肉注射30分钟达到结合峰值。

• 胎儿娩出后立即给药，通过诱导宫缩和提纲肌张力降低产后出血的风险。

• 只能给药一次，如果需要进一步加强宫缩，应使用其他形式的宫缩剂或子宫张力药物。

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注意事项

孕产妇使用卡贝缩宫素后会出现一些不适症状。常发生（10%-40%）的不良反应包括：恶心、腹疼、瘙痒、面红、呕吐、热感、低血压、头痛和震颤。不常发生（1%-5%）的不良反应包括：背疼、头晕、金属味、贫血、出汗、胸痛、呼吸困难、寒战、心动过速和焦虑。

范主任指出，产程过长或有巨大儿的孕产妇可以使用卡贝缩宫素，免除静脉缩宫素的持续滴注。但卡贝缩宫素最好用一次，不能重复多次使用。

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卡前列素氨丁三醇

卡前列素氨丁三醇是含有天然前列腺素F2α的(15S)-15甲基衍生物的氨丁三醇盐溶液，适用于常规处理方法无效的子宫收缩弛缓引起的产后出血现象。

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使用方法

250ug深部肌内注射或子宫肌层注射，3min起效，30min达作用高峰，可维持2小时；可重复给药1次/15min，总量不超过2mg（即8次）。

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禁忌症及不良反应

哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者以及疤痕子宫患者慎用。使用后，患者可能出现暂时性的呕吐、腹泻等不良反应。

 

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米索前列醇

米索前列醇为前列腺素E1衍生物，具有强大的抑制胃酸分泌的作用，同时对妊娠子宫有收缩作用。此外，米索前列醇具有E类前列腺素的药理活性，可软化宫颈、增强子宫张力和宫内压。

临床上当缺乏缩宫素注射时，医生可应用米索前列醇预防产后出血。产妇用后，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高等不良反应较常见。

高血压、活动性心、肝、肾疾病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。

卡前列甲脂栓

范主任还介绍了一种不在这5类缩宫剂内，和米索前列醇类似的药物——卡前列甲脂栓。

卡前列甲脂栓有增加子宫收缩频率和收缩幅度，增强子宫肌收缩力的作用；能抑制内源性黄体激素的分泌，降低血浆孕酮水平，终止妊娠，具有较强的抗生育作用。

 

栓剂给药直接到达作用部位，同时有部分通过粘膜吸收入循环系统。在血中半衰期约为30分钟，5分钟内起效，10-20分钟作用最明显。停药需要浓度迅速下降至机体无反应的水平。给药后的6-9小时主要由尿中代谢排出。

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马来酸麦角新碱

 

麦角新碱高速选择性作用于子宫的α-肾上腺素能受体，激活IP/Ca2 信号通道，促使肌浆网中Ca² 的释放，收缩子宫平滑肌及子宫血管平滑肌（主要作用于小动脉和小静脉）。

范主任指出，中国二十年前就开始普遍使用麦角新碱，但是与现在的剂型不大一样。它对子宫平滑肌的收缩，尤其是子宫下段的收缩作用比较好。目前新药已进入三级临床试验，还没有大批量投入临床使用。 

由于每一种缩宫剂的药理作用不同，应用时间不同，每一种缩宫剂都要严格按照孕产妇的症状体征和适应症进行使用。

缩宫素是临床上预防产后出血的药物中相对安全的药物，但是如果剂量或剂型使用不当也会引起副作用，甚至子宫破裂。“孕产妇出现明显头盆不称或胎儿已有缺氧，作为医生你没有发现，依然使用缩宫素会导致子宫破裂或加重胎儿窘迫。”

缩宫素以外的其他药物，一方面要注意临床使用的指征和禁忌症，另一方面由于价位稍高，临床使用时也需跟孕产妇及其家属做好沟通。

一次难忘的“缩宫素使用”经历

临床过程中，很多次使用缩宫素进行治疗。印象最深刻的一次，你还记得吗？那一次，给你的是深深的挫败感？还是满满的成就感？