某女，40岁。病史：患者少年时患风湿性关节炎，20岁时发现有风湿性心脏病。30岁怀孕，生产时出现心衰，10年来心悸、气促、水肿反复发作，经中西医诊治不能完全缓解。此次复发急重，于1983年3月7日入我院急诊室留观治疗。入院时患者自觉心悸不宁，胸闷，喘促短气难续，咳咯白色泡沫痰，小便量少，下半身水肿。神清倦怠，急重病容，喘促声怯，强迫半坐卧位。面色苍白，暗晦，口唇、肢端轻度紫绀。右下胸肋间饱满，叩诊呈实音，呼吸音消失；其余肺野可闻少量干湿罗音。心尖搏动弥散，心前区可扪及不规则搏动，有猫喘；心界向左下扩大，可闻及四级收缩期杂音、三级舒张期杂音，心律不规则，心率120次/分。腹软，肝上界叩诊音不清，下界于右肋下4厘米可扪及，质中边钝，有压痛，肝颈静脉回流征阳性。脾于左肋下仅可触及。臀部以下凹陷性水肿。肝功能：除血清谷丙转氨酶160U外，其余均正常。X线：心脏向两侧扩大，搏动不规则，右胸腔中等量积液。心电图：快速房颤伴室内差异传导，左右心室肥大、心肌劳损。超声心动图：二窄加二漏，全心各房室均扩大。入院后，中药曾用真武汤加丹参，每日1剂。西药先后用过西地兰、地高辛、心得安、多巴胺、双氢克尿噻、氯化钾、肌苷、维生素B1、氨茶碱、青霉素等。心悸、气促稍减轻，但水肿未消，仍房颤，心室率120次/分。遂请余会诊。诊查：除上述见症外，舌淡胖黯，苔薄白，脉促，沉细无力。辨证：心悸、水肿、喘证，兼病疒微瘕、悬饮。治法：病情复杂，形势危急。四诊合参，可知五脏俱病，标证实而本大虚，概括起来为痰、瘀、毒、虚。治疗上应从这四方面去扶正祛邪，随变随应，方能救治患者度过难关。
处方：①高丽参注射液2毫升加50% 葡萄糖40毫升，静注，每日1～2次；或每日炖服红参10克。
②熟附子15克，白术20克，茯苓15克，生姜3片，白芍12克，桂枝12克，炙甘草9克，黄芪30克，防己15克，丹参30克。每日1剂，上午水煎服，下午复渣再煎服。并暂停西药。
二诊：病者经用上方药7天（西药逐步停用，单用中药，3天后住院医生加用复方丹参注射液4毫升，肌注，每日2次）后，小便量每天增至 2000 毫升以上，水肿逐渐消退，手足转暖，精神较佳，每餐能进食一小碗饭，心悸、气促、肝区痛等也明显减轻，可在病房内走动。但下肢仍有轻度水肿，夜晚失眠、梦多，觉心烦，心率90次/分；心律不整，右胸腔还有少量积液，舌淡红仍暗，苔少，脉仍细数促、较前有力。此为胃气渐复，阳气能抵达四末，温化膀胱，病有转机，预后有望，但因利水过偏，渐现心阴不足、心神不宁之象。遂按上方减少温阳利水药，加入益气养阴安神药。
处方：党参30克，麦冬12克，五味子9克，白术15克，茯苓20克，白芍15克，桂枝6克，枣仁20克，黄精20克，丹参30克。每日1剂。另参须15克，每周炖服2～3次。
在调理上，教导病人思想乐观，避免六淫、七情所伤，注意饮食宜忌，劳逸适中。可行力所能及的活动和锻炼，如散步、做气功、打太极拳等，促使气血流畅，增强抗病能力。病人离院后遵上方加减服药，并按法调理。1个月后随访，心率减慢至80次左右/分，仍房颤，水肿全消退。病情较稳定，可从事较轻的家务劳动。
〔按语〕
治疗必须权衡标本的轻重程度而有所侧重，适当兼顾其他相关脏腑；瘀血、水饮不可不除，但攻邪不能过急。宜时刻照顾正气，在补虚的基础上祛邪；补虚不能纯用呆补，否则会使瘀痰难消，变生他证，延误病情。故此，首先用高丽参固其欲脱之阳气。继而用真武汤为基础，加桂枝、炙甘草、防己、黄芪、丹参等。实践证明，这是治疗心衰水肿的有效方剂。与《伤寒论》的桂枝甘草汤（桂枝、炙甘草）合用，以增强温壮心阳之力，且寓苓桂术甘汤之意，为张仲景治痰饮的主要方剂。加黄芪、防己益心脾之气而利尿，祛经络之水湿，且与白术、生姜、甘草组成益气健脾、利水消肿的防己黄芪汤。这样，共冶数方于一炉；更重用丹参以活血祛瘀，因丹参有扩张冠状动脉以强心、扩张肾血管以利尿和减低血液粘稠度、疏通微循环等作用。经第一阶段治疗，心阳振奋，血脉温通，故心悸减轻，手足转暖，肝区痛减；肾阳渐复，膀胱气化，故尿量增多，水肿渐退，寒水得去，痰饮遂消，咳喘亦平；脾阳升发，胃气恢复，故胃纳改善。但由于利水过快，未注意“中病即止”的原则，致使心阴更显不足，而出现失眠、梦多、心烦、舌淡红，苔少、脉细等证候。由于病机已变，心阴不足已成为矛盾的主要方面，故第二阶段用药减少温阳利水药，加入益气养阴安神之品，意在调平阴阳，气血兼顾，标本同治。药证相合，使病者脱离险境而出院。
老汉按：
邓氏现在还健在，被推许为中医界的泰山北斗（简称泰斗），我感觉有点过誉。所谓“时无豪杰，遂使竖子成名”。邓氏和那些真正的泰斗相较，还有很大的差距，泰斗的高度要至少过两百年后才看得出；比如叶天士生前有大名，死后有影响，不仅能继承前人的成就还要有自己的创获，余响绵延至今，还能引起争议，这才能叫泰斗。
当然邓氏还是有两把刷子的，人家现在是广州中医药大学的台柱子之一。邓氏用中医来治疗重症肌无力，没有点真功夫是不行的，没两把刷子连门在哪儿都摸不到。
观此案，可以学习邓氏完全用中医的思维方式来看病。你不要被西医的种种蒙蔽了，要坚持用中医的视角，不要搞中西医结合而弄得不中不西。另外，病有新久，治有缓急，急则治标来救急，缓则守方以图本；有方有守，不仅有对证之方，还能坚持到取效，没有定见是不成的；另外方随证转，病情有变化了，方子也跟着调整，你可以从这里学习转方。这不失为一个不错的案例。
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