刘志龙教授：用经方如何辨证

回复“大师讲经典”

图* 珠海市中西医结合医院院长—刘志龙教授

【用经方如何辨证】

                           ——刘志龙

此文摘自刘志龙教授在【大师讲经典】微课堂所讲授的《用经方如何准确辨证》的精彩片段，在此小师妹代表全体学员对刘教授表示感谢。

另：

领完整版课件音频，加微信13041111011。

要抓住主症： 

抓主症是我们用经方的一个非常重要的方面

在临床上，

我们遇到病人描述他的病情的时候，

不一定能够按照我们所希望的这种顺序或者是我们所希望的这些重点去表达，

他的表达是比较散乱的，

他是非专业的语言，

那么在这个很多罗列的症状里边要怎么去提炼他的核心症状，这是很关键的。

从一个医案说起

在最近有一本比较流行的网络小说，

叫《首席医官》，

这里边描述了一个这样的疾病诊疗的过程，

有一个叫小妮的女孩，有一种非常奇怪的病。

就是发病了以后，

整个人几乎是丧失意识的，

软的像面条似的，

四肢呢就无力的吊在那，

然后完全是没有意识的，

但是这个犯病的时间非常特别，

每天是有规律的发作，

每天中午的十二点左右发一次，

晚上的凌晨的零点钟也就是十二点钟再发作一次，

过上一个小时就自然苏醒，

醒来以后的情况和正常人是一模一样的，

那么一个非常活泼可爱的小孩出现这样的一个情况，家长非常着急了。

在医院里面进进出出无数回，

检查报告都有七八斤重，

这个小说里面夸张的描述，

孩子的两手都是针眼，

那个这个主人公，《首席医官》里所描述的这个郑义。

实际上就是一个中医的形象，

把所谓的报告看完，脑电图心电图，ct等等验血的指标并没有发现可以确诊的依据，

那么实际上也就是说任何西医的病症都无法确切的明确，

那么请到了当地的一个非常有名的教授，

叫黄灿，这位老中医是一个经方大家。

小柴胡汤治疗阴阳失调

我想这个作者想描述的、想表达的、或许他的原型应该是我们的黄煌老师了。

黄灿看过这个病人的情况以后啊，

当时非常明确的说这是一种阴阳失调的病症，

用小柴胡汤既可以治疗，

用完小柴胡汤，也就一两剂药，

这个小孩身体很快恢复，不再发作，

这是一个很典型的案例，

就是说抓住了定时发作这样的一个主证，

这个定时发作呢，它有一定的特点，

他都是十二点钟左右，

中午的十二点钟和深夜的十二点钟也就是子午时，

这正是阴阳交替的一个时间，

那么这样的一个特征性的症状一旦有了，

那其他所有的检查病人家属所描述的一切症状都不重要，

抓住这一个我们就可以明确的诊断是阴阳失调。

阴阳不相顺接所造成的，

而治疗方面呢，

我们经方里面有一个非常著名的方子，

也是非常有效的方子，就是小柴胡汤。

这个类似的案例在岳美中教授的医案里也有。

抓主证是辩证的最高水平

一个十岁左右的女孩也是定时的发作瘫痪，

那么最初他是不知道怎么办，

后来经过反复的思索和查阅资料，

他用了柴胡汤，

用完柴胡汤以后呢效果非常好，

另外一个真实的案例，在北京卫视里面，

北京中医药大学的陈明教授也讲过一个类似的案例，

这个我们就不细说了，都是抓住了定时发作这样的一个主证，

那么抓主证是我们辨证的一个非常重要的方法之一。

刘渡舟老先生也就这样的方法进行了论述，他说：

'抓主证是辩证的最高水平，抓住了主证治好了病，也就发展了伤寒论的治疗范围，扩大了经方的使用，使人增长了才智。'

出现口苦首先考虑是'少阳病'

伤寒论101条在讲柴胡汤的时候有这样一些描述，

伤寒中风有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱

临床上，小柴胡汤的主证除了寒热往来，

胸邪苦闷心烦喜呕之外，

脉弦胁痛发作有时等等都是他的主证，

那么特别要强调的就是我们但见一证便是，

在这个条文里面出现，

那么当然是论述小柴胡汤应用的很重要的依据，

但他不是小柴胡汤独有的，

可以说我们所有的经方在临床上应用的时候，都可以应用这样的原理，

但见一证便是，不必悉俱，

抓主证比如口苦，这样的一个症状的出现，

刘渡舟老先生说：

“只要出现口苦我们都可以首先考虑是少阳病'。

但是在临床上我们还可以再细化一下，

比如说早上起来时候的口苦的情况，

我们认为这是少阳病，他是一个特殊的症状，

因为在《伤寒论》里面，第272条里面说的

'少阳病，欲解时，从寅至辰上'

那么正好是早上三点到九点的这样一个时候，

也就是少阳病的欲解时，

欲解时实际上也是疾病发作的时间，

因此在临床上如果出现早上起来口苦，

病人告诉你我早上起来口苦，

再加上比如说弦脉，

这样有特征性的症状出现，

我们就可以使用小柴胡汤。

但是，如果是在傍晚的时候出现口苦，那能不能诊断少阳病呢?

很显然，是不能这样看的，

晚饭前后的口苦，那是日哺所的口苦，

那是阳明病的口苦，

在193条说了，

'阳明病欲解时，从申到戌上'

傍晚的这个时间，阳明经比较旺，

在这个时间出现口苦的话,我们考虑是阳明经的病变。

还有一种口苦，是在《金匮要略》里面说到的，

在百合狐惑阴阳毒脉证治病第三，

这里片段提到了:

'百合病者。百脉一宗。

悉致其病也。意欲食。

复不能食。常默默。

欲卧不能卧。欲行不能行。

饮食或有美时。或有不欲闻食臭时。

如寒无寒。如热无热。

口苦小便赤。诸药不能治。

得药则剧吐利。如有神灵者。

身形如和。其脉微数。'

这个情况的出现，就是口苦同时出现小便赤，

那么这个时候，他既不是少阳证的也不是阳明证的，

他是因心肺阴虚内热，而邪热上攻出现的口苦。

这个时候他治疗有特别的方，是百合知母汤，

也就是如果出现口苦小便赤这样一些症状，我们就可以选用百合知母汤了，

也就是说，小便赤加上口苦可以认为是百合知母汤的主证了。

但见一证便是，不必悉俱

再比如头晕这样的一个症状，

在临床上，如果出现头晕我们应该很快判断他是哪一经的病症的，

比如说，有这样的情况：

有的病人说，坐着躺着都不晕，我只要一站起来眼前就发黑，

有的病人的表现就像是晕船晕车那样，

坐着站着躺着都是天旋地转的，

还有的呢是头重脚轻，

走路莫名其妙的就会不稳就会摔一跤，

也有的人说，头晕是这种晕乎乎的，

甚至还有眼睛看东西都不稳定、不清楚这样的一些表现。

这几种晕实际上在临床上我们可以根据他的发作特点啊来进行判断。

到底是属于什么样的方证？

第一种：

坐着不晕躺着不晕，只要一起身一站起来就发晕，眼前就发黑。

这个在伤寒论67条里面说的：

'伤寒若吐若下后，心下逆满，

气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，

发汗则动经，身为振振摇者，

茯苓桂枝白术甘草汤主之'

这样的一种特征性症状的出现，我们就可以认为是苓桂术甘汤的主证。

第二种：

坐着站着躺着都是天旋地转的这个在《金匮要略》里面泽泻汤的条文里面特别强调，

其人苦冒眩

因此如果出现这种天旋地转的，

站也不能站，躺也不能躺的，

那很显然这个我们认为是泽泻汤的方证了。

第三种：

就是头重脚轻的，走路莫名其妙就摔一跤的。

那么我们结合《伤寒论》82条里面所描述的，

'太阳病发汗，汗出不解，

其人仍发热，心下悸，

头眩，身瞤动，振振欲僻地者，

真武汤主之'

这种就是说他站立都不稳，坐卧都不稳，随时都可能摔倒，

这种情况呢是真武汤的方证的特征性症状。

第四种：

眼花头晕人不是很清醒的这种晕呢，那么应该结合少阳病的目眩来考虑。

那么目眩就是看东西眼睛不能集中，

我们的视线不能够集中，看东西不稳定，

恍惚不是很清醒，

这样的情况我们认为是少阳病小柴胡汤方证的特征性的症状，

因此从头晕的情况来看，这四种不同的表现呢，

我们可以辨别四种不同的方证，

这个抓主证这样的一个方法刚才我说了，

在《伤寒论》所有的经方里面，我们都可以用的方法，但见一证便是，不必悉俱。

比如说15年我写了一本书叫做《经方方证要点》，

这个里面把每一个经方的方证要点都提出来了，

其实也就是把抓主证的主证提炼出来了，

比如说麻黄汤，无汗脉浮紧，

大家都很清楚啊，桂枝汤，是自汗脉浮缓，

柴胡桂枝干姜汤是口苦胁痛和便溏，

而半夏泻心汤呢，是上呕中痞下利，

上面出现呕吐，里面出现痞闷痞满，

而下面出现大便泻利的情况，

那么这种情况我们黄煌老师把他叫做呕痞利合证，

这是便于记忆的一个方法，

这也是半夏泻心汤的主证。

而葛根汤他的特征性症状是项背强几几，

五苓散的特征性的主证呢是口渴小便不利，

等等，每一个方都有自己的主证可以抓，

抓住这些主证我们在临床上就能很快的对方证进行辩证。

上面讲的呢是第一个方法，就是说要抓住主证，通过主证可以简单的快速的判断。