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伤寒论条文解析之太阳病分类

【原文】 太陽病發熱汗出惡風[1]脉緩[2]中風[3]。(2

[1] 恶风:当风则恶,无风稍缓,即恶寒之轻者。

[2] 脉缓:与紧脉相对举,言脉象松弛、宽缓,而非如平人脉来自至、从容和缓之缓脉。

[3] 中风:中,音众(zhòng)。中风,伤于风的意思,与猝然昏倒、口眼歪斜之中风病不同。

【提要】 太阳中风证脉证提纲。


【分析】 论中凡言“太阳病”者,一般包括第1条之脉症。此条既言太阳中风,自当与第1、2条原文合勘。在太阳病之脉浮、头项强痛而恶寒的基础上,伴见发热汗出,恶风脉缓者,即可谓之太阳中风证。

顾名思义,太阳中风,乃风邪侵袭太阳之病证。然风之与寒,每相兼而至,难于断然割裂。故本证病因咎之风寒,而以风邪为主。风寒犯表,营卫失调,卫气与邪气相争于表,故发热而脉浮;肌表失却卫气之温煦,故恶风寒;卫阳失于固摄,营阴走泄于外,故自汗出。脉浮缓者,乃风性疏泄、营阴失守之故也。

恶风与恶寒,从严格意义上讲,前者当风则恶,无风稍缓;后者虽处帷幄之中、密室之内,仍凛然畏寒。而论其程度,前者较轻,后者较重。然恶风之与寒,每多兼至,恶寒之际,多兼恶风;而恶风之时,常有微寒。因此,在临床实际中,不必以辞害意,凿分风寒。

【选注】 章虚谷:标太阳病者,即提纲首条之脉证也。首条云脉浮恶寒,合于此条,即脉浮缓、恶风寒也。其头痛等证,括于太阳病一句中。以下凡称太阳病者,皆当如此参合。若恶寒必兼恶风,恶风必兼恶寒,但有微甚之别。(《伤寒论本旨·太阳中篇》)

陈修园:太阳脉浮、头项强痛之病,若得病而即见发热,风为阳邪,其性迅速也;且见汗出,风干肌腠而外不固也。恶寒之微,见风始恶而为恶风,风性散漫,于浮脉之中,而觉其怠缓也,此病名为中风。其名为“中”奈何?盖以风者善行而数变,由毫毛直入肌腠,如矢石之中人也。(《伤寒论浅注·辨太阳病脉证》)

【原文】 太陽病或已發熱或未發熱必惡寒體痛嘔逆脉陰陽俱緊[1]傷寒。(3

【词解】

[1] 脉阴阳俱紧:阴阳,此言尺、寸。脉阴阳俱紧,意为寸关尺三部脉皆呈紧象。

【提要】 太阳伤寒证脉证提纲。

【分析】 此条论伤寒,亦应与第1 条合论。凡起病之初,见恶风寒,头项强痛,身体疼痛,呕逆,三部脉浮而紧者,无论其发热之迟速,皆可诊断为太阳伤寒证。

太阳伤寒,缘于太阳感受风寒邪气,而以寒邪偏重。寒性收敛,邪束于表,导致营卫失调。卫气因寒邪闭郁而不宣,不能正常发挥其温煦功能,故恶寒不已。卫气抗邪入侵,是其最基本的生理功能之一。若卫气能及时奋起与邪相争,则发热见早;反之,则发热见迟。发热或迟或早,与病人体质强弱、病邪盛衰等因素密切相关。然无论迟速,发热一症,仍为太阳伤寒必见之象。太阳统一身之营卫,风寒之邪侵犯人体,全身营卫因之郁遏而运行不畅,故见头痛项强,周身肌肉骨节酸疼。肺主气属卫,今风寒邪气犯于卫表,肺卫之气失宣,胃气因之上逆,故可见呕逆之征。脉浮主表,脉紧主寒,三部脉皆现浮紧,是风寒束表之典型脉象。

【选注】 柯韵伯:太阳受病,当一二日发,故有即发热者,或有至二日发者,盖寒邪凝敛,热不遽发,非若风邪易于发热耳。然即发热之迟速,则其人所禀阳气之多寡,所伤寒邪之浅深,因可知矣。然虽有已发未发之不齐,而恶寒、体痛、呕逆之证,阴阳俱紧之脉先见,即可断为太阳之伤寒,而非中风矣。(《伤寒来苏集·伤寒论注》)

陈修园:太阳脉浮、头项强痛之病,中风外又有阴邪之证。其邪浅、其人阳气盛者,即时或已发热;其邪深、其人阳气弱者,其时或未发热,然已发未发,虽曰不同,而于其先见之时,可以断其必然者,一在恶寒,以伤寒必恶寒,无风时亦觉其寒,非若恶风者,有风时始觉其寒也;一在体痛,以寒邪外束,伤太阳通体之气也;一在呕逆,以寒邪内侵,里气不纳也。其为脉阴尺阳寸俱紧者,以太阳本寒,而加以外寒,两寒之气凝集于中故也。此非太阳中风,而名之曰伤寒。其名为“伤”奈何?以肌表第一层而受损伤也。(《伤寒论浅注·辨太阳病脉证》)

【原文】 太陽病發熱而渴不惡寒者,為溫病。若發汗已身灼熱者名風溫[1]。風溫脉陰陽俱浮[2]自汗出身重多眠睡[3]鼻息必鼾語言難出。若被下者小便不利直視失溲[4]。若被火[5]微發黃色劇則如驚癇[6][7]若火熏之[8]。一逆尚引日再逆促命期。(6

【词解】

[1] 风温:变证名,此言温病误用辛温而致之变证,与后世温病学之风温病不同。

[2] 脉阴阳俱浮:阴阳指尺寸,即寸关尺三部浮盛有力。

[3] 多眠睡:精神为热邪所困扰,呈多睡现象。

[4] 失溲:音搜(sōu)。一般指大小便。《史记·扁鹊仓公列传》说:“使人不得前后溲”。因本条前有“小便不利”,故此处失溲指大便失禁。

[5] 被火:用火法治疗。火,此指灸、熨、熏、温针等治法。

[6] 惊痫:痫,音闲(xián)。惊痫,易惊如癫痫样。

[7] 痸瘲:痸,音翅(chì),同瘛,收缩;瘲音纵(zhòng),舒缓。时瘛疭,意指阵发性肢体抽搐。

[8] 若火熏之:像烟火熏过。形容病者皮肤呈暗黄色。

【提要】 太阳温病脉证提纲及其误治变证。

【分析】 本条虽以太阳病冠首,未必便是表证,而是承1、2、3条而转述温病,一则以明温病之大体属性,即病因属温热,病状亦为温热。再则首论寒邪致病之后,继言温病,表明《伤寒论》为外感热病立法,自必涵盖温病,然则由于历史的局限性,论中关于温病内容,即不丰富,又未形成体系。

温病乃温热之邪所致。人体感受热邪,邪正相争,其势更为亢奋,故发热而不恶寒。热邪损伤津液,故口渴。温邪为患,固然证候百端,然从大体而论,凡见此者,即为温病。如此,则温病与伤寒、中风之区别甚为明显,无需赘言。当然温病初期,其病在表(卫分),亦可恶寒,此为温病中的部分具体病情,不得与前者相抵触。温病初起虽有恶风寒,但多伴舌红、口渴、脉数等,亦不难与伤寒、中风相鉴别。

温邪宜清解,乃治法之必然,若误用辛温发汗,必致变证丛生,而见身灼热者,名风温。此时热邪更盛,发热不仅不降,而反升高,故曰身灼热。热邪内外充斥,鼓动气血运行,故寸关尺三部脉浮盛有力。阳热太盛,蒸腾津液外泄,故自汗出。热伤元气,故身重。热伤气阴,影响神明,则多眠睡。邪热壅肺,呼吸不利,乃有鼾声。语言难出是因热邪内郁,气滞不畅,或与神昏有关。

风温证属无形邪热充斥内外而气津两伤,治宜泻热清火、养阴益气。其邪未结实,若再误用下法,则重伤阴津而邪势日甚。小便不利者,水泉匮乏也;目睛失和者,精不濡养也;二便失禁者,热扰神昏也。

若误用火法,是火上浇油。邪热熏灼肝胆,轻者胆液外泄而发黄;重者出现色黄晦暗如烟熏、肝风内动而发惊痫抽搐等危症。

自“被下者”以下文字,是概述风温变证不明清热育阴之旨而反误治,以致津枯火炽,病势垂危。其中误下是一逆,误火是再逆。误下之后病情已很严重,再经误火,病人便有生命危险,故仲景告诫曰:“一逆尚引日,再逆促命期”。

太阳病篇第1、2、3、6条,分别对太阳中风证、太阳伤寒证和温病作了明确定义,高度概括了太阳病和温病的主要特点,故后世称之为“一大纲,三小纲”。

【选注】 尤在泾:此温病之的证也。温病者,冬春之月,温暖太甚,所谓非节之暖,人感之而即病者也。此正是伤寒对照处,伤寒变乃成热,故必传经而后渴;温邪不待传变,故在太阳而即渴也。伤寒阳为寒郁,故身发热而恶寒;温病阳为邪引,故发热而不恶寒也。然其脉浮、身热头痛则与伤寒相似,所以谓之伤寒类病云。(《伤寒贯珠集·太阳篇》)

《医宗金鉴》:发热不渴、恶寒者,太阳证也;发热而渴、不恶寒者,阳明证也。今太阳病始得之,不俟寒邪变热,转属阳明,而即热渴不恶寒者,知非太阳伤寒,乃太阳温病也。……温病、热病不恶寒者,表热也;口渴引饮者,里热也。表热无寒,故不宜汗;里热无实,故不宜下。表里俱热,尤不宜火。曰一逆者,若汗、若下、若火也;再逆者,汗而复下、下而复火也。一逆已令阴竭,尚可延引时日;再逆则阴立亡,故曰促命期也。(《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注》)




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