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“旗山医话”由国医博士团队根据李灿东老师临床案例整理，附言主要为团队成员的心得、体会，各抒己见。
旗山医话—104
眩晕、耳鸣案
郑某 男 64岁
初诊：2016-10-30
主诉：发作性眩晕伴耳鸣5年,加重半年。
现病史:
5年前无明显诱因开始出现发作性眩晕，发则天旋地转、目黑、平躺亦觉旋转、难以自持，每周发作1次，发作后头稍晕，头晕症状曾持续48小时方消失，伴耳鸣如蝉、耳内闷胀、恶心呕吐、头重如裹、心烦易怒、面色潮红、口干口苦、困倦嗜睡诸症，且自述性情急躁时则耳鸣、耳胀加重，舌红暗苔黄腻，脉弦滑。曾于某医院神经内科确诊为“美尼尔氏综合症”。
处方：温胆汤化裁
竹 茹15克、枳 壳10克、陈 皮10克、半 夏10、茯 苓15克、石菖蒲10克、党 参15克、枸杞子12克、磁 石15克（先煎） 、甘 草3克。21剂，日1剂，水煎服。（首诊6剂，后续方）
二诊：2016-11-20
药后眩晕骤减，呕吐消失，诉近来大便有不尽感，而他症同前。
处方：守上方合半夏白术天麻汤
竹 茹15克、枳 实8克、陈 夏各10克、茯 苓15克、石菖蒲10克 、磁 石15克（先煎）、天 麻10克、 白 术10克、枸杞子15克、甘 草3克。15剂，日1剂，水煎服。
三诊：2016-12-04
眩晕续减，虑其苔腻转为苔薄，遂予上方暂去石菖蒲，再加泽泻，与原方之白术相合即为泽泻汤；察其舌暗，故增丹参以活血化瘀，且可除其烦躁。
处方如下：
竹 茹15克、枳 实8克、陈 夏各10克、茯 苓15克、丹 参15克、泽 泻10克、磁 石15克（先煎） 天 麻10克、白 术10克、枸杞子15克、甘 草3克。15剂，日1剂，水煎服。
四诊：2016-12-18
患者诉2周前眩晕偶有发作，每次仅持续5分钟，而近2周剧烈眩晕未见发作，舌红暗苔根稍黄腻，脉弦数。见其舌苔仍腻滑秽浊，遂知今虽已取效卓著，但湿性粘腻，缠绵难愈，恐非一朝一夕之事，故再予温胆汤化裁，以资巩固。且因其为美国华人，近日意欲归美，虑其往来奔波不便，故处以下方50剂。
处方如下：
竹 茹15克、枳 实8克、陈 皮10克、半 夏10克、 茯 苓15克、石菖蒲10克、 丹 参15克、磁 石15克（先煎） 枸杞子10克、甘 草3克、天 麻10克。50剂，日1剂，水煎服。
按 语
《丹溪心法·头眩》云：“眩者，言其黑晕转旋，其状目闭眼暗，身转耳聋，如立舟船之上，起则欲倒。”此外，《伤寒明理论》与《证治汇补·眩晕章》亦言眩为眼黑、视物皆黑等。而本案病者之症恰为天旋地转、两目发黑，故确为眩晕病无疑。余尝闻“无痰不作眩”，本病病家素体肥盛，小腹尤甚，恰为多痰之体，且其恶心呕吐、头重如裹、困倦嗜睡、苔腻滑秽浊，便可知正为湿痰所致。而又有口苦、苔黄腻等症，此则多与湿热、痰热相关。至于面色如醉、头晕旋转、耳内闷胀、心烦易怒、耳中鸣响诸症，则为肝胆气郁、郁而化热、阳亢化风所致。又忆丹溪翁之言：“湿生痰，痰生热，热生风。”且经亦云：“诸风掉眩，皆属于肝”。故本病眩晕除痰湿为患之外，尚有内风作祟也。而其风之源，一则为肝胆枢机不利，郁而化热，于是热而生风；二则为肝胆气机不得条达，郁久而暴戾，遂致阳气逆乱，即“阳气逆乱亦可为风也”，三则如朱氏所述之湿痰亦可生风也。至于其痰之源，则为脾失健运，聚湿所致，或为气机郁滞，气滞痰阻也。
综上，可知诸症确为胆郁痰扰及肝阳化风上扰所致，遂疏温胆汤方以理气解郁、化痰祛湿、疏肝利胆及和胃降逆，再加石菖蒲以芳化湿浊、通利窍道，磁石、天麻以平肝潜阳、息风定眩，且磁石又作引经药以引诸药入耳窍也。而温胆汤中之竹茹亦可助磁石、天麻以平肝哉，此因竹茹可“凉肺金以平肝”也。审其舌暗，故添丹参一味，以奏活血通脉之功。如此，可使痰浊不蒙蔽于清空，气机不郁滞于耳目诸窍，内风亦无由以生，则清者生，浊者降，如离照当空，阴霾自散，眩晕、头重诸症可瘥也。
启 发
1.温胆汤为治胆郁痰扰之千古名方，而生初习之，对“胆郁”二字并为多加重视，因方中虽然枳实、陈皮二味为理气药，然从中药教材来看二药并未入肝胆经，且方剂教材亦仅谈其为和胃以达利胆之效。因此，枳实、陈皮是否可疏肝利胆便成生之困惑。故于该案三诊时，生见病者烦躁易怒、喜太息，且有耳窍之闷胀，遂觉病者之肝胆气应当皆郁，但觉温胆汤并无疏肝利胆药，遂于温胆汤方中加入通气散（柴胡、川芎、香附）以疏肝利胆，然未被李师采纳，后便顿悟：温胆汤之陈皮、枳实应当亦有疏肝利胆之效，或是通过和胃而达到疏肝之效的。是以，学者不可死于句下,而应知弦外有音。
2. 美尼尔氏综合症的西医病理改变为耳迷路积水，而该案的病机恰以痰湿为主。由此可知，“衷中参西”的观点是具有一定临床意义的。（詹杰整理）
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