主讲人
邓睿宁，中医主治医师。本科就读于新疆医科大学中医学院，研究生就读于广州中医药大学，师从深圳市名中医黄明河教授。先后在罗湖区中医院、深圳市中医院从事中医临床工作，现就职于南山人民医院侨城社康中心。2017年初在姜宗瑞老师初级班始学《伤寒论》。
讲稿实录
各位老师、各位同道，大家晚上好！首先，感谢经方协会为中医人搭建这样一个学习的平台；其次，感谢姜老师给我这个机会与大家交流学习所得。因本人才疏学浅，加之临床经验不足，所以讲的不好、不对之处，请大家指正、包涵。
今天我讲解的是《伤寒论》的第350条至356条。这7条条文在宋本《伤寒论》中归于厥阴病篇，可是在《金匮玉函经》中都归于厥、利、呕、哕病篇。综合我所参考的注解伤寒的书籍来看，未将其归于厥阴病篇，一是因为厥阴简误，其中杂入太阴、少阴、太阳之文，传误已久，习焉不察，特检出之；二是有的医家认为从厥阴病篇第4条条文之后讲的是杂病，但其中有一些又似是论厥阴病的，所以附在了厥阴病之后。
厥阴病特点回顾
在讲条文之前我们先回顾一下厥阴病的特点。厥阴居三阴之末，具阴尽阳生的特点，故厥阴为病，或寒极、或热极、或寒热错杂、或厥热胜复，极不一致。又因厥阴属肝，风木其应，肝木受邪，最易横逆，侵犯脾胃，故厥阴病又多下利、呕、哕等脾胃证候。其中上热下寒、寒热错杂证是厥阴病的重要内容，它可分为蛔厥证、寒热相格证和上热下寒、正虚阳郁证三种类型。关于这三种类型前面有老师讲过了，这里就不详细展开了。厥热胜复也是厥阴病特有的一种病证。临床表现以厥与热交替出现为特点，反映阴阳进退之机。这种进退常以厥与热的日数多少来判断邪正力量的对比。而且阳复太过，化热伤阴，出现便脓血或发痈脓；阳复不及，或寒以寒治，伤胃败中，可导致除中危候。以上就是厥阴病特点的简单总结。
条文讲解
下面我们看350条原文。
第350条：伤寒脉滑而厥，里有热，白虎汤主之。
我们剖析一下这段文字，滑脉在《伤寒论》中归为阳，这在“辨脉法” 第一篇第一段有写，“问曰：脉有阴阳，何谓也？答曰：凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也。”厥呢？是由于阴阳气不相顺接而致。在《陈修园伤寒论浅注》一书中将其描述为：手冷至肘，足冷至膝为四逆。手冷至腕，足冷至踝为厥。凡诸四逆厥者，多属阳气大虚，寒邪直入之证，而热深者，亦间有之。由此可见凡能引起阴阳气不相顺接的病因，皆可引起厥。故而临床有多种厥证，常见的有寒厥、热厥、脏厥、蛔厥、寒热错杂致厥、血虚寒凝致厥，下焦冷结关元致厥、痰湿厥、水饮厥等。我总结了一下《伤寒论》中涉及厥的段落共计28节，关于这点如果有疑义，大家可以讨论。
再回到350条原文，脉为阳脉，是因里有热，所以方用白虎汤。这里讲的是热厥。它的机理呢？我们先熟悉一下《素问·经脉别论篇》的一段文字。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。”热厥，是因里热致津液输布被郁滞不达四肢故厥。
这里我想举一个临床表现，到社康工作前我曾在市中医院儿科工作，回想当初见到手脚冰凉又发热的孩子，大家都很紧张，因为这种患儿很容易出现高热惊厥。那么手脚冰凉就是里热内盛所致之厥，这样大家也许能形象地理解热厥的表现。
还有今年8月底我治疗的一个患者，他当时高热伴手脚发凉，我考虑患者有发热、恶寒、头痛，就用了发汗剂，结果2剂药后患者虽无发热、恶寒，但仍头痛。再以此为法继服2剂，患者就出现口腔多处溃疡。他复诊时我第一反应是厥阴病篇335条条文，我认为这是我误治引起患者“口伤烂赤”。
此外，我不知道大家有没有这样的疑问，此处为什么没有用承气汤呢？我比较认同《陈修园伤寒论浅注》的注解。即“虚寒厥逆，其不可下固不待言，即热深致厥，热盛于内，内守之真阴被烁几亡，不堪再下以竭之。”
这一条与下面一条均讲血虚寒凝致厥。
第351条：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。
这里大家是否对比过厥阴病篇的“脉细欲绝”与少阴病篇第317条的“脉微欲绝”的区别呢？清代医家沈尧封认为，它们的区别在于厥阴病讲的是阴血虚证，并无阳虚表现，所以用当归四逆汤。但是在《注解伤寒》、《伤寒贯珠集》、《尚论篇》中皆认为是阴血、阳气虚均有之证。我认为阴阳互根互用，既然阴血虚至此，阳气必然也虚。且 此处用当归四逆汤而非通脉四逆汤。我比较认同清代温病医家陈平伯的说法“盖厥阴肝脏藏营血而应肝木，胆腑内寄，风火同源。苟非寒邪内犯，一阳生气欲寄者，不得用大辛大热之品以扰动风火。不比少阴为寒水之脏，其在经之邪可麻、辛与附子合用也。”
然后，我们讲一下当归四逆汤这个方子，该方是在桂枝汤基础上去生姜加当归、细辛、通草。这里重点强调一下“通草”。《图经本草》提到，今之木通，古书称为“通草”；今之通草，古书称之为“通脱木”，所以我认为这个方子中的通草就是我们现在用的木通。
这里我提一个未治疗完的案例，陈某，女，56岁，来诊时诉长年便溏，饮食稍有不慎则腹泻，多年不敢吃水果，且双下肢畏寒、发凉。初诊及二诊我用理中汤和肾著汤加减，患者反应无明显效果，更增加了口干。所以三诊我给她用了当归四逆汤，目前患者服药第二天，还未复诊。等她复诊后我再反馈这次疗效给大家。
第352条：若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。
这里内有久寒是指血虚寒凝或素有寒饮等宿恙。这里是加生姜取其宣泄，而未用干姜之温中；加吴茱萸以苦降，不取附子之助火。
第353条：大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。
在这里出现了四逆汤，也许有人会问：你不是认为附子辛温易助肝胆火吗？这不是自相矛盾吗？大家可以仔细对比条文，351条、352条虽阴阳两虚，但以阴血虚为主，而本条及354条是以阳虚欲脱为主，这里用四逆汤是救命之法，所以虽存在阴阳两虚，但此处必急救阳不可。古代医家陈亮说“凡骤中者，邪虽盛而正气初伤，急急用温，正气尤能自复，未可即称死证。不比病久而忽大汗、大下，阴阳即脱而死也。”综合古代多位医家对《伤寒论》的注解来看，也多认为如此。
我们剖析一下条文，“大汗出”我认为是用汗法后的一种表现，医者本意是祛邪，但大汗伤正气，邪未祛且汗多伤津亡阳，“热不去”是虚阳外越，“内拘急”是腹内拘挛急迫，为阴气内盛，“四肢疼”为阳虚不能达四肢，“又下利”为下焦之生阳下泄。“厥逆而恶寒”是表阳脱于外，生阳泄于下。所以用四逆汤回阳救逆。
第354条：大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主之。
阳亡于外而大汗，脱于内而大下利，外亡内脱而厥，用四逆汤回阳救逆。这一条和上面353条都是讲寒厥证。
第355条：病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。
单从第一句还不能判断这是哪种类型的厥证。接着看“脉乍紧”，紧脉是一种实证脉象，也是痰脉的一种表现（痰脉怪变无常，可见一会紧，一会又不紧。），脉象提示有实证 。实邪在哪呢？文中下一句说“邪在胸中”。那是什么邪呢？《陈修园伤寒论浅注》认为是痰饮之邪。这种痰饮之邪结聚胸中，使得受气于胸中的四肢，不能得气通贯，所以手足厥冷。“心下”指胃脘，“饥不能食者” 中的“饥”一部分医家认为烦是一种火邪，它能消谷，所以饥；另一部分医家认为此处胃中无邪，它的功能正常所以“饥”。“ 手足厥冷”、“ 脉乍紧”、“ 满而烦”且“饥不能食”，这个邪该怎么祛除？用吐法，方用瓜蒂散。
第356条：伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥；不尔，水渍入胃，必作利也。
“心下悸”在《金匮要略》中这么解“水停心下，甚者则悸。”；在《陈修园伤寒论浅注》中将其释为“水停于心之下，胃之上。心为阳脏而恶水，水气乘之，是以动悸。”。“宜先治水”是指这种情况应该先治水，所以此节讲的是水饮厥证，方子应该用茯苓甘草汤。如果不治水先治厥，水邪就会跑到“胃”，此处的“胃”指的是肠（此处参考的是《中医四大经典注释本》），也就是说水饮之邪渗入肠中。“必作利也”就是说一定会引起下利。
这里为什么先要治厥呢？因为厥证见利则中气不守，邪愈内陷。这里是未病先防的意思。这一点古代多位医家（魏念庭、陈修园、尤怡、喻嘉言）在他们的书中都有论述。尤其是尤在泾师在《伤寒贯珠集》中列举了建中汤例，也是为了说明要顾护中气，防止邪乘虚而入。
以上7条条文的方剂详解，大家可以参考《伤寒明理方论》和《伤寒附翼》。
我的讲课就到此为止，欢迎各位老师、同道批评、指正！谢谢！
姜宗瑞老师点评
邓医生讲的条理清晰，很多条文联系了临床，结合了临床实际的思考这点很难得。而且她在讲解这几条条文时联系了古代多种注本、多个注家，学习《伤寒论》就应该这样，以条文为主，再旁参诸家，这样对临床的提高是很有必要的，这种思路值得大家学习。
关于邓医生提到厥证用白虎汤跟用承气汤的鉴别，这个提的很好。其实承气汤在古代医案里，我记的好像是李士材用于治厥证，别人都认为是阴证时，他用承气汤。所以，白虎汤能治厥，承气汤有时候也能够治厥。如果典型的白虎汤，有烦、渴等等；典型的承气汤证，腹满、潮热，这个鉴别是很清晰的。如果单纯论厥，没有这些典型症状，它们怎么区别呢？从我个人的经验理解，从病机上讲，白虎汤是热，承气汤是实；从脉证上讲，白虎汤的滑脉是以关为主，承气汤的脉是以沉实有力为主，而且它从关到尺都是实的。这是从病机到脉证两个方面对两个方子的鉴别。
另外关于这个白虎汤治厥，还应该和四逆散进行鉴别，因为四逆散也提到了厥。四逆散的厥，和白虎汤或者承气汤的厥该怎么鉴别？从病机方面讲承气汤是实、白虎汤是热、四逆散是郁；它的脉象呢？四逆散是沉细弦紧的，与白虎汤的滑、承气汤的实是有区别的。
关于当归四逆汤与附子剂的区别，为什么这个手足逆冷在当归四逆汤、还有当归四逆加吴茱萸生姜汤中不用附子或不用附子剂？这个邓老师已经注意到了，也进行了鉴别。这个我的感觉很简单，附子剂治的是急性病、阳气暴脱。这个当归四逆汤证，它这里面没有提伤寒，它是慢性虚损性疾病，从352条这个“久寒”的“久”字也能反证这一点。所以说一个是急性病、急性阳脱，当然用干姜、附子；一个是慢性虚损，当然就调和营卫，以桂枝剂为主。
我听了课给大家补充几点。再次感谢邓医生！
注：本文为邓睿宁老师根据2017年9月16日在深圳市中医经方协会微信群的讲课内容整理而成，尊重知识及版权，转载请注明作者及出处。
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