「做最有腔调的中医人」
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所谓风药是指一类气味辛薄，药性升浮，具有发散上升作用的药物，如防风、升麻、柴胡、羌活等。风药在治疗便秘中多有应用，笔者从升提、燥湿、祛风、散火、疏肝5个方面探讨风药治疗便秘的理论基础。
1、升降相因，寓通于利
脾胃乃后天之本，位于中焦，为一身气机之枢纽，脾升胃降，则水谷精微能上呈于肺，饮食糟粕能下降于肠。
如脾气虚弱，清阳之气不升，则浊阴难降，发为便秘。李东垣师张元素，张氏将风药归为“风升生”类，风药升浮，即具有发散上升作用。
《脾胃论·肠澼下血论》言：“如大便闭塞，或里急后重，数至圊而不能便……慎勿利之，利之则必致病重，反郁结而不通也，以升阳除湿防风汤举其阳，则阴气自降矣。”
方用升阳除湿防风汤：苍术、防风、白术、茯苓、白芍。“慎勿利之”，指出此处里急后重之大便闭塞已非单纯湿邪为患，已有清阳不升，气机下陷之证，正如李杲所言此处如用下利法，“病虽即已，是降之又降，是复益其阴而重竭其阳”，故当用升阳除湿之法。
此处防风一味风药，一则升发脾之阳气，二则配伍苍白二术及茯苓以除湿邪为患。防风升提清阳，茯苓淡渗降浊。清阳升，浊阴降，湿滞除，便自通。
亦有现代医者金宏达做过如下报道：“凡便秘属虚坐努责，甚或下坠，虚人、年老、大病后、产后等不宜攻伐者，此方效佳。凡虚人、年老之人都是气虚清阳不升之人，适当加入升清阳之风药易使便通。”
又如李杲之后的张景岳，创制治疗肾阳虚阴血不足便秘之济川煎，方用当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳。其中风药升麻配伍泽泻，一升一降，通调气机。肾虚得补，精血得养，气机升降有序，而得大便调畅。
程国彭《医学心悟·大便不通》治老人虚秘时提到“数至圊而不能便者，用四物汤及滋润药加升麻，屡试屡验，此亦救急之良法也”。
在滋阴养血润肠之余，不忘调整气机之升降，以利大便排出。但应当注意，上述诸种使用风药治疗的体虚便秘之证皆用了扶正之品，病人已虚，定要在补益的基础上配用风药，若单用风药，恐升降之机难复。
2、兼顾表里，祛风通便
肺与大肠通过手太阴经与手阳明经的相互络属构成表里关系。生理上，肺的肃降功能有助于大肠气机调畅，宣发布散津液作用以润养肠腑，同时大肠气机调畅也有助于肺气调畅。
周慎斋云：“浊气在上，则填实肺气，肺不能行下降之令，故大便闭。”可见肺与大肠相表里，邪犯肺脏，肺失清肃，影响着大肠的传导。《医宗必读》中提到风秘病证说：“风秘者，风搏肺脏，传于大肠。”
风邪犯肺，其人多先有伤风咳嗽，咳嗽将愈，便秘始发，究其机制，乃是因为风邪影响肺的宣发肃降功能。肺肃降失常，则肠腑气机不畅，大便不行；肺失宣发，水津不布，肠腑失润，亦可致大便秘结。
其症状多见大便干结艰涩难出，腹胀肠鸣，伴见恶寒发热、鼻塞咳嗽、脉浮等肺卫表证。治疗时，应祛风除邪与通便相配合，驱邪外出，肺脏宣发肃降之功得以恢复，肠腑气机通畅，津液布散则大便通畅。
明代孙文胤《丹台玉案·秘结门》中认为青年人大便不通为秘是气不运转当调气，老年人大便不通为结，多是血虚肠燥当养血。
而风秘，其云“秘之得于风者，即于调气血药中，加去风之剂则得矣”，自创治风闭结的如意汤：防风、紫苏、荆芥、当归、枳壳、桃仁、木香、玄明粉、山楂，其中伍用多味风药即是此理。
3、风能胜湿，除湿通便
古人云：“风能胜湿，诚如地上沼泽，风之即干。”临床上常用风药来治疗湿盛之泄泻，如痛泻要方中之防风。但是临床中亦常见一种是得之于湿的便秘，《重订严氏济生方·大便门》中提出“夫五秘者，风秘、气秘、湿秘、寒秘、热秘是也。”
所谓湿秘，常因湿邪阻滞大肠，而导致粪便难于排出，排便周期延长，经常便而不畅、便下黏腻的病症。
人常由于冒雨涉水、居室潮湿等湿邪外感，或饮食不节、过食肥甘等以致湿邪内生。湿性黏腻困阻脾气，脾不化湿，则湿邪更重，日久脾气虚弱，则见脾虚湿困之像。此时便秘大便并不干结，而常是便质黏腻，便不尽感，排便周期延长或大便排出困难，舌苔滑腻，或根部附腻苔不化，脉弦滑。
治疗上，《内经》提出：“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。”
所以当用燥湿、淡渗之品，如苍术、厚朴、砂仁、白术、茯苓之类，但同时又要佐以辛味风药以祛风胜湿，如防风，羌活之类，犹如风过湿处，风之易干。前文提到东垣老人之升阳除湿防风汤中风药之应用亦有此意。
4、辅佐甘温，散火通便
李东垣《脾胃论·脾胃盛衰论》载：“诸风药生发阳气。”
血虚之人阴血亏虚不能敛阳而致火伏于内，或胃虚之人过食生冷阻遏脾阳，阳郁生热，皆当以甘温之品补其阳，配辛散之风药发散郁遏之虚火，此即李东垣甘温除热、升阳散火之法。
气血亏虚，郁火于内，可致大肠津液气血俱虚，便秘乃作。此种便秘，治当在益气养血润肠的同时，配以发散郁火之风药。正如《脾胃论》黄芪人参汤下有一单用羌活防风通便之方。
病人因在使用黄芪人参汤时，出现大便秘结，加养血润肠及峻下之大黄仍不效者，东垣认为“非血结血秘而不通也。
是热则生风，其病人必显风证，单血药不可复加之，止常服黄芪人参汤药，只用羌活、防风，空心服之，其大便必大走也，一服便止”，可见此处用风药乃是升阳散火之意，火散则风息，风息而结自解，大便乃通。
诚如张景岳言：“凡云风秘者，盖风未必秘，但风胜则燥，而燥必由火，热则生风。”又如东垣之润肠丸，方用大黄、当归梢、羌活、桃仁、麻子仁，以治疗血燥失润郁火内生之便秘“治饮食劳倦，大便秘涩，或干燥，闭塞不通，全不思食，乃风结、血秘，皆能闭塞也。润燥和血疏风，自然通利也”。
方中桃仁、麻子仁、当归都有补血润燥而通便之效，稍加大黄使便易下。此处加入羌活乃是升散郁火，使伏于血分之火外散，配前之养血之品则能火得散，血得养，大便畅。
5、同气相求，理气通便
肝性属木，喜条达，恶抑郁，肝主疏泄，调畅气机。若肝气郁滞，则周身气机不畅，其影响到肠腑之气机，气机不畅，则会出现便秘之症。
此时会见大便欲出不得，伴有肠鸣矢气，腹中、胁肋胀痛、脉弦等症。而风药属木，“风气通于肝”，顺肝升发之性，味辛疏散，“肝欲散，急食辛以散之”，用其疏理肝气，乃是同气相求之理。
临床常用柴胡、升麻、羌活、薄荷、防风、川芎等。陈延教授在治疗肝郁气滞之便秘时，常伍以羌活、独活、荆芥、防风等风药，宣畅肝之气机，行肠中之滞。
陈建华治疗慢性功能性便秘之肝郁气滞便秘时，常用柴胡疏肝散加减，方中配用防风等风药。崔淑兰认为较只疏不升的单纯疏肝理气药而言，风药升提疏散，顺肝胆之性，肠腑之气通，便秘则除。
6、体会
1）辨证用药
上述讲到风药治疗便秘的种种情况均应临证揣摩，酌情应用，切不可一见便秘便用风药。仲景云：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”
清代高鼓峰《四明医案》中记载了一个便秘不应当用风药的小医案：“吴章成弟，发热闷乱，大便不通，医作外感治。予曰：此得之伤食，因发散太过，遂成虚热。风药燥血，故不便耳。以六味汤加肉苁蓉饮之，下黑矢十数枚，诸病悉除。”
该病人是由于伤食而致大便不通兼发热，医者以为是外感，以大量发散风药治疗，遂致食积未化更兼阴虚血燥肠胃干枯之证。
该案提示我们，风药运用或升阳散火，或祛风除湿，或疏肝理气，但是无上述之证，不应误用风药；其次，风药用之太过，可致阴伤，宜注意前面所讲之血虚便秘运用风药，是兼有阳郁，应在补阴血的基础上稍加风药升阳以通便秘。
2）药量适当
中医不传之秘在于药量，此说法虽有太过，但足以见药量在中医临床用药中的重要性。风药运用，若是祛风除邪、燥湿之类，可用之常量；若重感风邪或湿滞较盛，则可稍多于常量。
至于升清，散火及疏肝之用，可少量：一则轻则上浮，顺清阳上升及肝之条达之性；二则清阳不升及郁火之时，可有正虚，多用风药有伤阴之弊，宜慎之。
五味古法中医
