《伤寒杂病论》大小成对命名方剂探析

在中医学曲折的发展过程中，经典著作的地位毋庸置疑、无可撼动。掌握经典著作自然成为学习中医的关键。《伤寒杂病论》是我国第一部理法方药完备、理论联系实际的医学经典著作，奠定了中医临床医学的基础，当然值得后辈仔细钻研、反复推敲。张仲景著书言简意赅，许多内容，或详于前而略于后，或详于后而略于前，或一方的适应证见于多条，或多条综合才能构成完整的一个病证，或数证临床表现近似，或多方药物组成雷同。这就需要对全书内容前后归纳，上下对比，才能从总体上把握证候的鉴别和方剂的应用[1]。

《伤寒杂病论》一书中，以大小成对命名的方剂主要有以下6对：大小青龙汤、大小建中汤、大小陷胸汤、大小承气汤、大小柴胡汤、大小半夏汤。笔者现就其方证内容及临床运用规律作一初步探析如下。

理论探析

大、小青龙汤

青龙，是中国古代最令妖邪惧怕且法力无边的四大神兽之一。以此命名，奠定了大、小青龙汤的重要地位。大、小青龙汤是最为重要的麻黄类方。据《辅行诀》记载，麻黄汤原名小青龙汤，小青龙汤原名大青龙汤。小青龙汤先于大青龙汤产生，并且应用更为广泛。

标准的伤寒病存在两种发展趋势：（1）从实而化热，形成表寒里热证（寒包火证），如大青龙汤证。大青龙汤证的病机为：风寒外束，阳郁内热。因此，用麻黄、桂枝、生姜等外散风寒，用石膏内清郁热。麻黄汤本已是峻汗之剂，大青龙汤又在其基础上倍用麻黄而成为真正的发汗峻剂，故方后注有“汗出多者，温粉扑之”。（2）从虚而生寒，形成表寒里饮证（寒包水证），如小青龙汤证。小青龙汤证的病机为：风寒束表，水饮内停。因此，用麻黄、桂枝、芍药等辛温解表，用干姜、细辛、五味子温化水饮。小青龙汤由桂枝汤和麻黄汤合方加减而成：正气已虚，故主以桂枝汤，易生姜为干姜，加强温肺作用；表证未解，故主以麻黄汤，易杏仁为五味子，加强补肺作用。小青龙汤证病机为风寒束表、水饮内停，可看作由麻黄汤证（恶寒，咳喘等）与水饮证（痰白量多、可呈水样或黏液性，流清水样鼻涕，面部有水色、水斑、水气，苔水滑）组成。小青龙汤中的姜辛味组合，包含于所有止咳平喘经方之中，是张仲景治疗咳嗽的常用组合；干姜、细辛宣散水寒之邪，五味子收敛肺气之逆。在小青龙汤的5个加减法中，有4个是“去麻黄”，说明小青龙汤的治疗重点为里饮，而非表寒。或然证是小青龙汤证在演变过程最常出现的症状。水饮之邪变动不居，可见到多种症状：在肺则咳，肺气不宣则喘；在胃则干呕，在咽喉则噎；在肠则利，津不上承则渴；津不外达则既发热，又小便不利，少腹满。

简而言之，大、小青龙汤证均是太阳伤寒兼有里证，俱有发热、恶寒、无汗、脉浮紧，同用辛温解表，方从麻黄汤化裁而来。然而大青龙汤证是外寒内热，因此治以发汗解表兼清里热，并以解表为主；小青龙汤是外寒内饮，治以发汗解表兼温化水饮，并以化饮为主[2]。二者异中有同，同中有异。需要我们详加辨别，灵活运用。

大、小建中汤

小建中汤的病机为：中焦脾虚，气血不足，复被邪扰。因此，用桂枝、芍药等建中补虚，调养气血。小建中汤由桂枝汤倍用芍药加饴糖而成。与桂枝汤相比，药味、药量只是略作变化，主治功效却大为不同，由此不难看出中药方剂的灵活性。小建中汤可被看作是病位在脾脏的虚劳，故重用芍药、饴糖等归脾经之药。脾主运化，不荣则痛，故小建中汤常被用来治疗慢性腹痛，多见于桂枝体质之人。桂枝体质之人外观特征：体型偏瘦，皮肤比较白，纹理比较细，肌表湿润，肌肉较硬，腹部多扁平，腹肌比较紧张，目有神气，唇淡红或暗，脉象常浮大、轻按即得，舌体柔软淡红或暗淡、舌面润，苔薄白。好发症状：易出汗，或自汗，或盗汗，或手足出汗，对寒冷、疼痛及心理刺激敏感，易伤风感冒，易腹痛，易心动悸，睡眠浅或多梦，易便秘，易肌肉痉挛等。体质特征：多风、多热[3]。小建中汤通过甘味缓急止痛、芍药甘草汤柔筋缓急、建中补虚改善不荣之象等多方面达到了止痛之效。

大建中汤的病机为：脾胃阳虚，阴寒内盛。因此，用干姜、人参等大建中气，温中散寒。大建中汤也可用来治疗腹痛，但其腹痛多为虚寒性冷痛，故用蜀椒、干姜温中散寒，人参、饴糖补气缓中。因所治病证较重，故所用蜀椒、干姜、人参等药的力量也强于桂枝、芍药等小建中汤之药。

简而言之，大、小建中汤均可温中散寒、缓急止痛，均可治疗中寒腹痛。但小建中汤以虚为主，故其痛多为时痛时止、喜温喜按；大建中汤以实为主，故其痛多为大寒之痛，如有头足，痛不可近。

大、小陷胸汤

根据水热互结程度的轻重，可把热实结胸分为大结胸和小结胸两类。大陷胸汤证的病机为：水热互结于胸胁。因此，用大黄、芒硝、甘遂泻热逐水开结。大陷胸汤由调胃承气汤去甘草、加长于峻下逐水的甘遂而成。小陷胸汤证的病机为：痰热互结，正在心下。因此，用黄连、半夏、瓜楼实清热涤痰开结。小结胸与大结胸形成鲜明对比：病位“正在心下”，比较局限；“按之则痛”，不按则不痛，比较轻微；脉象浮而不沉，比较表浅；滑而不紧，比较缓和。因为小结胸病情较轻，因此小陷胸汤用黄连而不用大黄，用半夏而不用甘遂，用栝楼实而不用芒硝。

大、小承气汤

一般来讲，先产生药力弱、用途广的以“小”命名的方剂，后产生药力强、用途局限的以“大”命名的方剂。但大、小承气汤是一个例外，虽然小承气汤形成得最早，但大承气汤的应用更为广泛。大承气汤的病机为：阳明热实，燥屎内结。因此，用大黄、枳实、厚朴等峻下燥结，荡涤热实。小承气汤的病机为：热实内结，腑气不通。因此，用大黄、厚朴、枳实通便导滞，行气除满。

承气，乃承顺胃气之意，主要靠大黄起到平胃下气、清肠开结之效。因此，《伤寒论》中以承气命名的大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、桃核承气汤中，相同的药物只有大黄。三承气汤中，调胃承气汤证燥实偏甚，小承气汤证痞满偏甚，大承气汤证痞满燥实坚俱备。因此，大承气汤证是最为典型的腑实病。大承气汤证病情极重，故较之调胃承气汤不用甘草，较之小承气汤增加了枳朴用量，而且大黄后下以增强泻下之力。

大、小柴胡汤

方元是指构成经方的有规律可循的方剂单元。方元与药对在形式上相似，在认识不同。方元比药对更深刻、更严格：方元反映治法思想，为某一病机而设，通常是经方的基础方；药对基于七情和合理论，关注药物的配伍效应，通常是经方的主药[4]。对于小柴胡汤而言，柴胡-甘草组合是基本方元（在方后的加减法中，只有柴胡、甘草始终未被删减），柴胡-黄芩是首要药对（常用于治疗寒热往来、胸胁苦满、呕吐口苦等症，也见于大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等）。大柴胡汤中含有方元-枳实芍药散，临床上大柴胡汤证常见有腹满、腹痛等症状，并且有临床实践证明其在多种急腹症治疗方面有较好的效果。

小柴胡汤的病机为：邪犯少阳，胆火内郁，枢机不利。因此，用柴胡、黄芩等和解少阳，调达枢机。小柴胡汤是和剂的祖方，针对虚实夹杂、寒热并见而俱轻的病证，是典型的少阳病本证。大柴胡汤的病机为：少阳胆火内郁，兼阳明燥热里实。因此，用柴胡、黄芩、枳实等和解少阳，通下阳明。大柴胡汤为小柴胡汤、小承气汤合方，和下并用，针对少阳兼阳明里实证。从《伤寒论》103条可看出，服小柴胡汤后，“喜呕”变为“呕不止”，“胸胁苦满”变为“心下急”，“心烦”变为“郁郁微烦”，对于此类重证，投之以大柴胡汤则愈，也说明了晚于小柴胡汤产生的大柴胡汤力量更强。

大、小半夏汤

小半夏汤的病机为：饮邪停聚于胃而致呕吐。因此，用半夏、生姜散寒化饮，降逆止呕。小半夏汤为治呕祖方。小半夏汤既是有行气作用的方元，又是半夏-生姜药对。病痰饮者，当以温药和之。所用之药半夏辛温，涤痰化饮，降逆止呕；生姜辛散，温中降逆，止呕健胃。二者合用，主治痰湿所致恶心呕吐。大半夏汤的病机为：中焦虚寒，胃反呕吐。因此，用半夏、人参、白蜜和胃降逆，补虚润燥。大半夏汤也是止呕剂，但用于“朝食暮吐、暮食朝吐”之胃反呕吐，病情较重，故半夏用量也较大。

临床验案

在临床上，笔者见到了很多经方奏效的临床验案。现选取两例加以分析：

典型病案1

患者，男，62岁。初诊：2013年7月19日。主诉：反复发作咳嗽咯痰、喘憋5年余。患者于5年前因感冒出现咳嗽咯痰，未予系统诊治。每于冬季或夏季，或闻油烟、辣椒、蒜等味后咳嗽、咯痰发作，咳嗽剧烈时出现喘憋，常于夜间加重，自服强力枇杷露、复方甘草片及中药汤剂后症状缓解，停药后症状反复。1年前在当地医院诊断为“慢性支气管炎”，肺部CT示：胸膜粘连，经止咳化痰、抗感染、平喘治疗后症状好转。后咳嗽、咯痰、喘憋仍反复发作。刻下症见：阵发性咳嗽、咯痰，痰呈白色泡沫样，无痰中带血，咳嗽夜间加重，咳剧时伴喘憋，偶有胸胁胀满，无发热恶寒，乏力，易汗出，腰酸腿疼，纳可眠差，小便调，大便质稀，每日1～2次。舌淡胖，苔水滑，脉沉滑。证属痰湿内蕴，肺气不宣，治宜温阳化饮，宣肺祛痰。

处方：炙麻黄6 g，干姜10 g，桂枝10 g，细辛3 g，法半夏10 g，白芍10 g，五味子6 g，炙甘草6 g，紫苏子15 g，紫苏梗15 g，前胡10 g，当归10 g，钩藤15 g，薄荷10 g，荆芥10 g，陈皮12 g，茯苓12 g，蝉蜕10 g。4剂后，患者诉咳嗽、咯痰、喘憋均好转。

按：患者辨证为痰湿内蕴、肺失宣降。其中，患者咳喘、痰色清晰、舌苔水滑等因寒饮内伏，上射于肺，肺失宣降失职所致；水走大肠，清浊不分，故大便质稀。予小青龙汤加减温阳化饮。寒邪散，水饮去，肺气通畅，则咳喘好转。

典型病案2

患者，男，62岁。初诊：2013年8月7日。主诉：反复咳喘30余年，加重3 d，伴发热1 d余。患者30年前无明显诱因出现咳嗽、气喘，后于湖北当地医院诊断为慢性支气管炎、哮喘。15年前患者就诊于广州医院，行肺部CT及肺功能相关检查诊断为慢性阻塞性肺病，后患者咳喘间断反复发作，予抗炎、平喘、化痰治疗后症状好转。后规律使用舒利迭50/500 μg，2次/d，思力华18 μg，1次/d。3日前患者咳喘发作，痰黏不易咳出，乏力困倦，大便秘结，予羧甲司坦口服促排痰及中药治疗后好转。1日前患者受凉后出现发热，体温最高达37.9℃。刻诊：咳嗽喘憋，痰黄质粘，不易咯出，乏力困倦，眠可纳少，大便3日未行，小便不畅。舌暗红，苔薄白，脉弦数。证属痰饮瘀血内停，肺气不通。治宜祛瘀逐饮，汤涤腑失。

处方：柴胡12 g，黄芩10 g，清半夏15 g，枳实10 g，白芍10 g，生姜15 g，大枣10 g，生大黄10 g，桂枝10 g，牡丹皮10 g，茯苓12 g，桃仁10 g。3剂后，患者咳喘好转，热退，二便调。

按：患者辨证为痰饮瘀血内停、阳明不通，予大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减以祛瘀逐饮、荡涤腑实。痰饮散则咳喘好转，邪热去则热退病解。

黄煌教授说“中医的生命，在于能看病”，中医学之所以能绵延数千年而不衰，关键在于中医药在防治疾病中有很好的疗效。中医作为一门临床医学，其根本在临床，其出路在临床，只有“读经典，做临床”才能造就真正的临床大家，这已经成为中医界的共识。但是中医继承不够，“大家”难出，却是中医发展所面临的一个实实在在的问题。只有深入地钻研学习经方、反复多次地实践经方，才能真正传承经方[5]。

“读经典、跟名师、做临床”是中医人才成长的必经之路。经典指导临床，临床又印证经典。经方不仅历经筛选，具有确切的临床有效性和实用性，而且是后世方剂发展的典范，不仅最能反映中医组方理论之原始面貌，而且具有扎实的现代药理实验研究基础。因此，经方集中体现了中医药理论和实践的精华。学习经方过程中，归纳总结、鉴别对比尤其重要，只有用对比的方法学习经方，才能更好的掌握方证规律及仲景学术思想[6]。可以以症对比，以证对比，以病对比，以方对比，以药对比。

《伤寒杂病论》中以大小成对命名的方剂之间必然有某种联系。一般来讲，先发明效力较弱的方剂，以“小”命名；随后发明效力更强的方剂，以“大”命名。临床上药效较缓和的方剂往往应用更广泛，但大、小承气汤是例外。掌握这几对以大小成对命名的方剂之间的区别与联系，对《伤寒杂病论》的理解及运用大有裨益。

参考文献

[1] 闫军堂，刘晓倩，王雪茜，等.王庆国谈经方运用的五项原则[J].中医杂志，2013，54(1)：69-71.

[2] 王庆国.伤寒论讲义[M].北京：高等教育出版社，2010：44.

[3] 黄煌.中医十大类方[M].南京：江苏科学技术出版社，1995：2.

[4] 陈萌.浅谈经方方元的研究思路[J].中国中医药信息杂志，2003，10(6)：5-7.

[5] 黄博韬，李海英.黄煌教授经方谈[N].中医药文化，2013，(1)：18-20.

[6] 王欢.经方学习与应用的思路和方法探讨[J].中医药导报，2014，20(6)：4-7.

（收稿日期：2015-03-19  编辑：湘泉）

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引用本文献标准格式： 

姚洁琼，李宜放.《伤寒杂病论》大小成对命名方剂探析[J].中医药导报,2016,22(7)：11-13

作者：姚洁琼，李宜放