宁波市第一医院
心内科主任医师 (二级岗位) 教授 硕士研究生导师...
急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI)是指冠状动脉急性闭塞血流中断,使供血区的心肌因严重而持久的缺血、缺氧,发生心肌变性、坏死。临床表现常有持续的胸骨后剧烈疼痛、心律失常、心功能衰竭或休克,甚至猝死，是严重危害人类健康的重大疾病。传统医学对本病的认识由来已久，属中医学中“胸痹”、“心痛”范畴,并且认识到本病发病凶险,死亡率高，“心痛甚,旦发夕死,夕发旦死”。目前, 冠心病介入治疗技术的广泛运用在急性心肌梗死的救治中发挥出重要作用，但OAT研究发现，STEMI患者发病3－28天后择期开通梗死相关血管加药物治疗，和单纯药物治疗相比，并不能降低患者再发心肌梗死、严重心力衰竭的发生率和病死率。COURAGE研究提示，对于病情严重但稳定的冠心病患者，PCI治疗和药物治疗相比，介入治疗并不能降低远期终点事件的发生率。研究结果引发的争议使我们认识到PCI和CABG在内的血运重建措施对于冠心病的远期预后有限。因此，如何进一步降低病死率、提高患者生存质量成为广大心脏病学者的重要任务。
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急性心肌梗死不同阶段的中医证型研究
祖国传统医学对AMI的认识最早见于《内经》的记载。《素问·举痛论》指出:“经脉流行不止,环周不休。寒气入经而稽迟,泣而不行。客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛”。指出病因病机主要为寒邪客于心脉导致闭阻不通而发病。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》认为其病机以“阳微阴弦”为主，即上焦为阳气不足，下焦为阴寒气盛，指出其虚实同病，并予乌头赤石脂丸等九张方剂治疗。《素问·痹论》:“痹在于脉则血凝而不流”，即各种原因导致的血瘀证。而后世的《医林改错》中的血府逐瘀汤是治疗胸中血府血瘀的代表方剂。元代朱丹溪认为心痛“因宿寒搏血，血凝其气，气与血并”导致寒凝血瘀气滞。王清任则认为气虚是血瘀的主要原因之一，“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，血液在血管中运行势必迟缓乃至瘀阻”。而《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中：“胸痹不得卧，心痛彻背者，括蒌薤向半夏汤主之”是痰浊之证。唐容川在《血证论》中指出：“痰也可化为瘀，因而治疗上常须化痰亦祛瘀”。到目前为止，中医学术界对冠心病急性心肌梗死的病因病机认识基本上趋于一致，关键是本虚标实，标实多为寒凝、气滞、血瘀、痰浊，本虚主要为气血阴阳亏虚。王磊等探讨了AMI再灌注治疗期中医证候变化规律,观察218例AMI患者再灌注治疗前后AMI证候要素的分布频次和变化特征,再灌注治疗后第三日和治疗前对比,气虚证、痰热证较前增多,血瘀证、痰寒证较前减少。该研究认为再灌注治疗具有活血、化痰的祛邪作用,再灌注治疗后气虚证成为主要矛盾。王玲等调查分析了北京地区AMI患者中医证候规律,1124例AMI患者证素分布中虚证以气虚所占比例最多(58.1％),实证以血瘀所占比例最多(85.1％)。高铸烨等的研究中对767例AMI患者的四诊信息进行聚类分析,共总结出8种证候群,即气虚型、痰瘀互结型、痰浊偏热型、阴阳两虚型、气阴两虚型、肝肾阴虚型、心血瘀阻型、气虚血瘀痰阻型。国医大师邓铁涛结合现代研究后认为[6]其根本病机是本虚标实；五脏相通，心脾相关；痰瘀相关，以痰为主等来指导冠心病的治疗。70年代以来，在中医理论指导下研发出的多种中成药，开展多方面的实验和临床研究，取得了不斐的成绩。
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中成药在AMI围手术期的应用
在急性期，AMI的本虚标实的病机之中，“标实”成为疾病治疗中的主要矛盾，主要的治疗措施也在于“通瘀”，及早开通闭塞的冠状动脉，使心肌得到再灌注，是AMI急性期治疗的最为关键的措施。目前经皮冠脉介入治疗 (Percutaneous Co ronary Intervention,PCI)已成为冠心病血运重建治疗的重要手段，是AMI急性期死亡率得以下降的重要原因之一。开通闭塞的大血管能使患者度过急性期，但再灌注损伤，无复流、再狭窄、心室重构以及微循环障碍等原因都可能是导致远期预后不良的重要原因之一。中医学认为痰瘀痹阻与正气内虚常同时存在，且互为因果，所以，通法和补法是治疗此病不可分割的两大原则，“通”有芳香开窍、宣痹通阳、活血化瘀等；“补”有补气、温阳、养阴等；因此，在急性期恰当的运用中医药对于改善患者预后提供了新的思路。常用的中成药以芳香温通类和益气活血化瘀类为主，如：麝香保心丸、复方丹参滴丸、苏合香丸、速效救心丸等。
1.减轻缺血再灌注损伤。缺血再灌注损伤，是AMI血管再通后常见的并发症，也是AMI介入术后患者死亡的独立危险因素，现代医学认为缺血预适应可以明显减少急性心梗的梗死面积，减少恶性心律失常，改善心肌的收缩或代谢功能。研究发现许多中药可通过促进内源性活性物质释放而产生缺血预适应样心脏保护作用。韩国杰应用麝香保心丸配合尿激酶静脉溶栓治疗AMI,发现可提高疗效,减少再灌注心律失常等并发症,降低病死率。并能有效缓解心绞痛等症状。张伯礼课题组研究也发现复方丹参方对AMI大鼠心肌再灌注损伤有类似的保护作用。参麦注射液可显著缩小AMI患者缺血心肌面积,提高射血分数,减轻PCI治疗后心肌再灌注损伤;参附注射液对AMI介入治疗后缺血再灌注损伤心肌也有保护作用,并能改善心功能、抑制心肌纤维化。丹红注射液从实验和临床上均证实具有良好的减轻缺血再灌注损伤，陈剑锋通过探讨丹红注射液对家兔心肌缺血再灌注损伤的保护作用，发现实验组血清CK含量、MDA值显著低于假手术组；张国山发现急性心肌梗死溶栓后加用丹红注射液，能减少再灌注性心律失常的发生率，降低NT－Pro－BNP及Hs－CRP水平，更有效地缓解胸痛症状，具有良好的心肌保护作用。
2 .改善急性心肌梗死PCI术后无复流。冠状动脉无复流现象是指在介入手术开通闭塞或严重狭窄的冠状动脉后，冠脉远端无血流再灌注，TIMI血流仅为0－1级的现象，在AMI急诊PCI中可高达30％，是PCI术后发生心血管事件的独立危险因素，原因可能为微循环功能障碍和栓塞等有关。中医学认为应属于心脉受损、血瘀络阻,整体气血、脏腑、经络功能障碍,导致心络瘀阻。中医络病学说认为,正气亏虚,络脉受损,可导致微循环功能障碍等等。吴以岭、杨跃进等在“通心络胶囊防治急性心肌梗死介入治疗后心肌无复流的多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究”中纳入发病12小时以内的STEMI无复流患者219例，在基础治疗之上加用通心络胶囊，结果显示通心络治疗可以明显促进术后ST段回落，减轻无复流，提高心梗后心脏收缩功能。基础研究发现通心络胶囊可显著降低AMI患者再灌注后细胞黏附和促炎症因子水平,并缩小心肌无再流面积,缩小梗死范围。
3.保护存活心肌,促进血管新生。AMI常常伴发心肌顿抑和心肌冬眠现象,保护存活心肌即保护心功能，促血管新生对患者的预后意义重大。川芎嗪能有效预防AMI患者溶栓治疗后心肌顿抑产生,改善心功能。心脉通胶囊可促进AMI患者梗死区冬眠心肌的电苏醒,对恢复冬眠心肌的功能具有显著作用。临床研究证实活血化瘀为主的中医药：麝香保心丸、血府逐瘀汤、通心络胶囊等均有促进缺血心脏冠脉侧支血管生成的重要作用。麝香保心丸可明显增加鸡胚绒毛尿囊膜(CAM)上血管数及细胞表达血管内皮生长因子(VEGF)mRNA,提示其有促进大鼠缺血心肌冠状动脉侧支的血管生成的作用。冠心Ⅱ号联合骨髓间充质干细胞移植可促进AMI模型鼠心功能及血管新生,增多梗死区微血管,增加移植细胞区域的血供,其作用可能与其促进血管内皮生长因子分泌和上调血管内皮生长因子基因的表达有关。中医药对AMI后血管新生作用方面有较大潜力,探讨中医药促进AMI后血管新生的作用及机制意义重大。
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中医药在AMI恢复期中的应用
AMI恢复期, 本虚和标实仍是一对主要矛盾。随着犯罪血管的开通，寒邪已不是主要致病因素,其会随着冠状动脉的开通、冠状动脉循环的恢复,而使全身血液循环正常而逐渐消失。目前研究提示急性心肌梗死以气虚血瘀为主要证型,在此基础上兼有痰浊、阴虚、阳虚等兼证,气虚血瘀作为AMI的基本病理变化,其演变是多方面的。但随着疾病的发展，后期逐渐出现阴损及阳而导致阴阳两虚，患者如若行冠脉搭桥术，那么气血阴阳损伤更甚，虽然介入治疗使血管再通，血瘀证得以改善，但不能从根本上改变患者本虚的本质，因此，在恢复期，更应注重扶正在疾病发展过程中的重要作用。再者，由于在恢复期疾病进入一个慢性过程，心肌胶原蛋白降解异常、微循环障碍成为心功能持续降低，心室重构，甚至胸闷胸痛症状不能消失的主要原因，符合中医学“久病入络”，“痰瘀交结阻络”病因病机，提示仍不能忽视“通”的作用。同时，AMI术后康复是一个比较长的过程，患者对疾病本身产生的焦虑、抑郁等心理疾患在临床并不少见，因此，全面的关注患者身心健康，是促进急性心肌梗死患者康复的主要任务，中医学经过长期的临床实践，发现其对减缓冠状动脉硬化病变的进展,保护心肌,逆转心室重塑, 改善AMI患者的心功能,减低心肌梗死的再发率和死亡率以及提高生活质量等方面,具有肯定的效果。
1.防治PCI术后冠脉再狭窄。PCI术后再狭窄的发生机制目前尚不十分清楚,多认为其主要原因包括术后内皮损伤引起血小板黏附、聚集及血栓形成、机化及血管平滑肌细胞(VSMC)的增殖和迁移等有关。其仍属中医的“心脉痹阻”之证，由血瘀、痰浊、气虚等导致。其在手术过程中血管内膜的损伤,是中医微观辨“血瘀”证的条件。因此，可以在活血化瘀法的基础上灵活运用中医药综合防治PCI术后再狭窄。中国中医科学院西苑医院研制的芎芍胶囊,证实其预防再狭窄的明显疗效。任毅等对中药防治冠状动脉介入治疗后再狭窄随机对照试验进行系统评价,对17篇符合纳入标准的文献进行分析,得出中医药在防治冠状动脉介入治疗后再狭窄及心绞痛复发率方面有一定疗效的结论。任保军等对100例冠心病PCI术后患者应用通心络胶囊，采取随机对照的方法，随访2－4年后复查冠脉造影结果，发现可以降低术后再狭窄，和对照组相比差异有统计学意义。唐元升等[25]发现通心络胶囊能够明显抑制家兔血管内膜损伤后血管细胞外基质的合成和再分布,防止血管管腔狭窄,增加血管弹力,抑制血小板聚集。
2 .干预心室重构,改善心脏功能。 AMI后心脏重塑是一慢性持续性病理过程。因此,从细胞分子角度上探究中医药对其细胞生长的基本调控意义重大。心室重构多发生于AMI后,心肌胶原蛋白代谢异常以及微循环障碍也是心室重构的重要原因。中医学认为这种“痰瘀交结”状态是长期疾病“久病入络”的最好阐释之一。因此，活血化瘀仍是重要的治疗手段。常用中药丹参具有明显抑制组织纤维化的作用,可通过抑制胶原增生而预防和逆转高血压大鼠左心室肥厚的形成和逆转心肌纤维化的作用。通冠胶囊有相当于或优于卡托普利的改善大鼠心肌梗死后心室结构及心功能的作用,从而提示通冠胶囊有一定的不依赖于卡托普利的独立减弱心肌梗死后心室重构、改善心功能的作用。进一步临床研究显示,通冠胶囊与西医常规联合治疗AMI患者,可显著减少心脏扩大、减少心肌肥厚、改善心脏舒缩功能,且随着时间的延长效果更明显。而且破血逐瘀的代表虫类药物颇受关注，多项研究发现通心络胶囊能够减轻AMI后肿瘤坏死因子－a水平，改善I/III型胶原蛋白比例，从而减轻心室重塑，改善心功能。
3. 改善冠脉慢血流与微循环障碍。冠脉慢血流现象（Co ronary Slow Flow Phenomenon，CSFP）是指除外冠状动脉大血管疾病等相关因素，行冠状动脉造影结果显示存在末梢冠状动脉血流灌注延迟的现象（Slow Reflow）。诊断冠脉慢血流需冠状动脉造影显示心脏冠状动脉血管无狭窄，存在末梢冠状动脉血流灌注延迟，目前认为可能与冠脉微循环障碍和内皮功能异常等有关。临床往往以心绞痛、心律失常或急性冠状动脉综合征等表现为主，和冠脉大血管病变的表现相似，不易识别。褚琳等通过对CSF患者服用麝香保心丸12周后发现，麝香保心丸可明显缓解CSF患者胸痛或心绞痛，使无症状性心肌缺血发作及室性心律失常减少。董鹏等运用通心络胶囊联合基础治疗观察CSF 患者冠状动脉血流变化、心电图心肌缺血改变以及心绞痛症状缓解情况。与常规治疗组相比，通心络胶囊组患者冠状动脉血流改善明显，心电图心肌缺血改善优于对照组，心绞痛发作次数、间隔频率、严重程度明显好于对照组。季俭等对慢血流冠状动脉内注射小剂量丹参多酚酸，运用TIMI 血流分级分析显示，慢血流冠状动脉血流明显增加，但未达到正常水平。王肖龙等研究发现速效救心丸有改善冠心病PCI 术前后的冠脉血流,无论PCI 术前还是术后,治疗组(速效救心丸)的冠脉血流均优于对照组,还可增加侧支开放及减少围术期心肌梗死的发生率。王胜煌等在欧洲心血管介入影像大会报告：舌下含服4粒麝香通心滴丸，5分钟后可以使慢血流患者血流速度提高20％左右；短期口服治疗麝香通心滴丸可以使胸痛症状显著改善，运动负荷缺血显著改善与消失。证明麝香通心滴丸可以显著改善冠脉慢血流患者的冠脉血流速度，治疗胸痛症状与微循环功能障碍。
4.促进PCI术后患者心脏康复。PCI术后患者尤其是多支病变患者，术后可能仍有心绞痛发作等冠脉微循环障碍表现。常常出现抑郁、焦虑等诸多症状，造成患者精神和心理上的压力，严重影响生活质量，不利于患者回归社会。中医药可以明显改善患者临床症状，提高生活质量。马增春等在基础治疗之上，加用复方丹参滴丸，3个月随访发现复方丹参滴丸可以明显改善病人血液流变学指标,具有潜在的降低心血管事件发生率和缓解心绞痛的作用。王丽娜等研究发现通心络胶囊具有扩张冠状动脉,增加冠脉血流量,改善心绞痛症状。朱慧等认为长期服用麝香保心丸(至少6 个月)可明显减少心绞痛事件及部分其他临床事件的发生,减少硝酸酯类药物的使用量。中医药在改善PCI术后患者临床症状的同时，还可以用镇静安神、疏肝解郁等方法,通过改善患者情绪、睡眠等，促使患者全身心康复，早日回归社会。
在急性心肌梗死的各个时期，以及急诊PCI、溶栓治疗时期，给予恰当的中医药治疗，可以显著改善心肌再灌注损伤、促进顿抑心肌和冬眠心肌的恢复,保护缺血心肌细胞免受进一步受损,减少易损斑块的破裂而导致急性冠脉事件的发生；保护存活心肌,促进血管新生,逆转左室重塑,改善心脏功能,减少并发症,改善预后, 降低病死率等方面有很大潜力。同时，中医药对AMI的细化不同阶段的辨证分型尚缺乏广泛深入研究，大部分作用机制也仍未明了,还应深入进行基础研究加以明确,对于AMI的中医临床疗效则需要更多高质量的多中心、随机对照双盲临床研究加以验证，对在急性心肌梗死不同演变阶段更加合理的运用中医药制剂有更强的指导作用。充分应用现代科学技术,研究出治疗AMI的高效、安全的药物,为中西医结合治疗AMI提供更多的理论支持和临床证据，进一步加强心血管事件的预测、预警研究,早期识别复发事件的高危患者,借鉴中医治未病的理念,充分发挥中西医结合在防治AMI方面的优势。
作者：王胜煌 刘宏飞
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