授课老师:屈福生
十八岁行医至今,一生酷爱医学,多年来在各种杂志发表医学论文数十篇,屡次获奖。
现供职于广东美林湖社区广博医院。
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屈福生
各位老师好!今天我们一起学习风湿性心脏病的辨证施治。
本病属于中医学的“心悸”,“怔忡”,“喘证”,“水肿”等范围,以心悸、气喘、浮肿为特征。
病 因 病 理
本病由于风湿病邪,侵犯血脉,伤及心脏所致。心受邪扰,耗伤阴血,血为气母,血少则心气弱;气为血帅,心气虚弱,则血流不畅,而致血淤气滞;心气既亏,日久心阳亦虚,进一步影响到脾肾的阳气,脾阳虚,则水湿运化失司,肾阳虚,则气不化水,均可形成水肿;心气根于下,下焦肾阳虚,则不能纳气,气不归元,则喘更甚。
辨 证 施 治
1 . 风湿困表 内侵及心
主证:发热微恶风寒,头痛而重,关节肿痛,呼吸迫促,心悸自汗,胸闷烦乱,舌质红,苔腻,脉细滑数。
治法:祛风利湿,清热宁心。
方药:防己黄芪汤加味。
防己9克、黄芪15克、苍术9克、白术9克、防风9克、当归9克、赤芍6克、白芍6克、黄柏6克、连翘18克、忍冬藤30克、茯苓9克、桂枝9克、生石膏24克。
方解:风湿之邪,困于肌表,流入关节,则见发热,微恶风寒,头痛且重,关节肿痛。
风湿内侵,伤及心脏,故心悸气短,胸满烦乱,呼吸迫促。
舌质红,苔腻,脉细滑数,为风湿化热之证。
方中防己、桂枝、防风祛风利湿,黄芪益气固表。
苍白术健脾益气,祛风胜湿,当归、赤芍和营活血以祛风。
忍冬藤、连翘、生石膏、黄柏清热解毒,茯苓利湿以宁心。
加减:若皮肤出现红斑者,加茜草15克、丹皮9克。
2 . 气虚血少 心脉不足
主证:心悸气短,头晕目眩,面色无华,夜寐不宁,或下肢浮肿,舌质淡而无苔,脉细弱或结代。
治法:益气滋阴,补血复脉。
方药:复脉汤加减。
炙甘草12克、生地24克、麦冬9克、阿胶9克(融化不熬)、茯苓12克、白术9克、桂枝5克、党参9克、五味子9克。
方解:气虚血少,心失所养,神不潜藏,则心悸气短,夜寐不宁。
心主血脉,其华在面,心血不足,故头晕目眩,面色无华。
脾气虚弱,运化无权,水湿停聚,故见下肢浮肿。
舌质淡无苔,脉细弱或结代,皆为心血亏虚之象。
方中炙甘草通经脉,利血气,党参、白术、茯苓健脾益气,既资脉之本源,又运化水湿;
生地、麦冬、阿胶、当归滋阴补血,以养心血。
桂枝行阳气,调营血,以益心气。五味子收敛肺气。
加减:若心悸重者,可加柏子仁9克、生龙骨15克。
3 . 心脾阳虚 气滞血瘀
主证:心悸欲按,短气喘息,心痛陈发,头晕眼花,面唇青紫,胁下痞块胀痛,全身中度浮肿,舌质紫暗,有瘀点,脉结代。
治法:温补心脾,理气活血。
方药:苓桂术甘汤合失笑散加味。
茯苓30克、桂枝9克、炙甘草9克、党参9克、五灵脂9克、炒蒲黄9克、荷叶梗9克、苍术9克、白术9克。
方解:心阳不足,则心悸欲按,短气喘息,头晕眼花。
血脉瘀滞,则心痛陈发,面唇青紫,胁下痞块胀痛,舌质紫暗有瘀点。
脾为生化之源,心虚及脾,脾运不健,水湿停滞,故全身轻度浮肿。
脉结代,为心血瘀阻之象。
方中桂枝、甘草温助心阳,茯苓、苍白术、党参健脾利湿。
五灵脂、蒲黄活血行瘀,散结止痛;荷叶梗生发元气,散瘀通络。
加减:若气血虚弱甚者,加黄芪18克、当归6克;若血淤甚者,加丹参9克、红花6克;若心神不宁者,加炒枣仁15克。
4 . 心肾阳虚 水湿泛滥
主证:心悸气喘,倚息不得卧,头晕胸闷,口渴不饮,小便短小,全身浮肿,恶寒肢冷,面色无华,舌淡苔白,脉沉细或结代。
治法:温阳利水,强心益肾。
方药:温阳利水汤加味。
附子12克(开水先煎三十分钟)、白术12克、茯苓30克、白芍9克、生姜9克、党参15克、炙甘草6克、桂枝9克。
方解:心阳虚,则心悸气喘,倚息不得卧;
肾阳虚,水气不化,故小便短少,全身浮肿。
寒湿内停,清阳不升,则头晕。
湿滞气机,则胸闷,口渴不饮。
命门火衰,不能温养肢体,故恶寒肢冷。
面色无华,舌淡苔白,脉沉细或结代,为心阳不足之象。
方中苓、芍、姜、术、附温肾利水,使阳气得复,寒水得化,小便得利,则浮肿自消。
加党参、桂枝、甘草温振心阳。
若见心悸、烦躁、喘息不得卧,大汗出,四肢厥冷,小便少而浮肿显著者,…此为虚阳欲脱的危候,可用参附汤(人参或党参15克、附子12克“开水先煎”)送服黑锡丹1~3克,以急救。
作者:屈福生;编辑:刘清华
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