敬告各位肾友，您的肾功能下降，也许不全是肾病的问题

天津大学泰达医院  李青

我们最近收治了一位外地的女士，不到60岁，面色苍白，面容憔悴，蛋白尿，高血压，水肿，贫血，血肌酐升高，肾小球滤过率19ml/min。肾小球滤过率小于15ml/min就是尿毒症，她已经接近尿毒症了。

其实，她的病史并不长，是什么严重的疾病进展这么快呢？

5年前她体检发现蛋白尿、血尿、高血压，当时就去北京国家级医院就医，专家认为她的血压轻度升高，尿蛋白定量不到1g/d，病情不严重，也无需肾穿，就让她服用沙坦类降压药治疗。

回家后她思来想去，认为肾脏这么重要，出了问题一定要好好治疗，吃一两种药也太少了。她家经济状况很好，社会关系也很多，于是就开始到处求医。一个医生的方子效果不明显，就换另一个医生。后来也不嫌药太少了，而是嫌太多，但一想到为了自己的肾脏“好”，还是捏着鼻子往下咽。

总之，几年下来，阅医无数，用药多多，花费很大。不过，尿蛋白没有见少，血肌酐反而越来越高，于是住到了我这里。

现在因为她的肾功能太差，再做肾穿风险很大，而且已经失去了意义。最初到底是什么肾病，只能靠临床分析了。根据她之前的检查资料分析，大概率是肾小球肾炎，IgA肾病的可能性大。

5年前，她的尿蛋白定量不超过1g/d，病情应该很轻，按照IgA肾病的一般发展规律，5年时间肾功能不应该严重到现在这个程度，她肾功能下降如此之快，应该与滥用药有关。

也就是说，她花了那么多钱，用了那么多药，反而加速了肾衰竭。

还有一位类似的患者。

前一段时间，也是一位外地女士电话咨询我，她64岁，3年前发现尿蛋白3+和血压高，血肌酐正常，当地用普利类降压药及其他许多药物，尿蛋白一直降不下来。最近检查发现尿蛋白定量2.3g/d，而且血肌酐升高，问该怎么办？

血肌酐升高，就意味着肾功能下降，表示病情已经比较严重了，应该积极的治疗，避免尿毒症的发生。

我问她，做过肾穿吗？她说当地县医院做不了，医院建议她去上级医院做肾穿，她不敢做。

我告诉她，首先应该肾穿确定是哪种肾病，然后针对病因精准治疗。

过了几天，她再次联系我，肾脏病理结果出来了：1、局灶增生性IgA肾病；2、缺血性肾损伤；3、急性和慢性肾小管间质肾炎。

她的诊断是明确的。IgA肾病是她的原发病；缺血性肾损伤跟长期高血压有关；肾小管间质肾炎与滥用药有关。

她这种情况，应该继续使用沙坦类降压药或者普利类降压药治疗，在此基础上，应该加用激素和免疫抑制剂。

当地医院已经按照规范给她用药。

我先说说IgA肾病。

IgA是免疫球蛋白A的缩写，主要分布在呼吸道、尿道、肠道粘膜，负责表面免疫（第一道防线）。反复的呼吸道、尿道、肠道等感染，产生大量IgA与“入侵者”的感染复合物，并随血液循环沉积在肾脏，诱发人体的自身免疫反应，引起肾损伤。

IgA肾病是世界范围内最常见的原发性肾小球疾病，也是我国最常见的一种肾小球肾炎类型，约占45%，其中超过1/3的患者20年后进展到尿毒症，因此也是我国尿毒症的主要原因之一，主要治疗措施是沙坦类或者普利类降压药、激素或者免疫抑制剂等。

针对IgA肾病的治疗，指南建议：

1、低盐饮食，应避免反复感染，如果存在慢性扁桃腺炎、慢性鼻窦炎、慢性肠炎、慢性尿路感染等反复感染的因素，应及时处理。

2、所有患者，无论有没有高血压，如果没有禁忌症，都应该使用沙坦类或者普利类降压药。这两类药除了降压之外，还有降尿蛋白和延缓肾损害（保肾）作用。将血压控制在130/80mmHg以下，尿蛋白定量控制在0.3g/d以下。

3、如果尿蛋白定量超过1g/d，就应该在上述治疗的基础上使用激素治疗。

4、如果已经出现肾功能下降，还应该在上述治疗的基础上，再联合免疫抑制剂。

先说第二位女士。本来她是单纯的IgA肾病，因为血压没有很好控制发生了缺血性肾损害；因为滥用药出现药物性肾损害，至于用什么药大家也许能猜到。

如果3年前她肾穿确诊，正规治疗，及时使用激素，本可以避免肾功能下降；如果她及时控制血压，不滥用药，本可以避免肾脏再次遭受伤害。

不过，现在开始按规范治疗还不算晚。使用激素和免疫抑制剂大约一年时间就行，沙坦类或者普利类降压药治疗，不再乱用药，可以控制病情，避免尿毒症的发生。

再说第一位女士。她发病之初病情其实更轻，根据规范，单用沙坦类降压药或者普利类降压药就可以了，北京的专家也是给她规范治疗的。但她错误的认为，用药少是对疾病不重视，只有大量用药，才算是认真治疗。结果反而被药物所伤。

我们做一个假设，就算是她彻底“躺平”，5年间什么药都不用，任由疾病的发展，5年时间肾功能也不大可能进展到这么严重的程度。

这两位女士虽是个例，但临床上类似的病例却不少见，大量用药，反而加速了肾衰的进展，跑步进入尿毒症期。

据有关资料统计，我国的药物性肾损害发生率比较高，药物性肾损害也是尿毒症的原因之一。常见的慢性肾损害的“罪犯”药物有止痛药（非甾体抗炎药）和马兜铃酸类中草药等。

这两个病例虽然不太复杂，却是目前我国肾小球肾炎治疗的一个缩影，道尽了当前肾炎治疗的困难与无奈。

肾小球肾炎不可怕，按照规范治疗，完全可以避免肾衰竭。

慢性肾脏病，不是药用得越多越好。

规范治疗，才是最好的治疗。