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文 本报记者 王雪敏
【受访专家】广州中医药大学第一附属医院泌尿男科教授 丘勇超
提炼：“治疗精索静脉曲张一般首先选择药物治疗，当药物治疗无效或病情严重影响患者日常生活和性功能以及生育能力时，可选择手术治疗。”
精索静脉曲张是指因精索静脉血流淤积而造成精索蔓状丛（静脉血管丛）血管扩张，迂曲和变长，常见于青壮年。本病在正常人群中的发病率约为10%~15%，占男性不育病因的15%~20%。临床上分为原发性和继发性两种。
原发性精索静脉曲张多发生于15~30岁，推测该时期阴囊及其内容物血液供应丰富，过度的性刺激可反射性地引起盆腔及精索内静脉充血，从而导致精索静脉曲张的发生。继发性精索静脉曲张是由于精索静脉的血流在回流途中受阻所引起，多发于35岁以上，常见的压迫精索静脉的病变有：肾肿瘤，输尿管肿瘤，腹膜后肿瘤，肾积水，髂静脉梗阻、盆腔肿瘤等。
临床诊断：分度+排查
精索静脉曲张患者由于静脉血流淤积在阴囊等部位而导致局部温度升高、缺氧、pH值改变、毒性物质滞留等，继而影响睾丸的造精功能而导致精子数量减少、精子活动能力下降和畸形精子比例的升高，从而降低了男性的生育力，导致男性不育。部分患者感觉阴囊不适，主要表现为阴囊睾丸的坠胀感、阴囊湿冷、胀痛、隐痛，多向同侧的会阴、腹股沟和腰部放射，劳累、长时间行走、性生活后症状加重。此外，部分患者可伴有失眠多梦、精神萎靡、乏力、性欲降低、勃起功能障碍等表现。
临床上，可通过体格检查、彩色超声波检查、精索静脉造影等诊断精索静脉曲张。
体查：临床上通过触诊可将精索静脉曲张分为3度。1度（轻度）：站立时阴囊皮肤无曲张静脉突出，但可摸到阴囊内曲张静脉，平卧时曲张静脉很快消失；2度（中度）：站立时可见阴囊有扩张的静脉突出，可触及阴囊内有较明显的曲张之静脉，平卧时包块逐渐消失；3度（重度）：阴囊表面有明显的粗大血管，阴囊内有明显的蚯蚓状扩张的静脉，静脉壁肥厚变硬，平卧时消失缓慢。
彩色超声波检查：可评估精索静脉曲张的程度，并有助排除其他疾病（如肿瘤或炎性结节、血管畸形、疝气或鞘膜积液等）。
精索静脉造影：目前，精索静脉造影是诊断精索静脉曲张最可靠的方法，通过造影可判断精索静脉曲张的有无、程度及有无解剖变异，提供明确的诊断信息，但由于其为有创性检查，需要相应的操作以及费用较高，故其临床应用受到一定的限制。
治疗：选择药物先于手术
据丘勇超教授介绍，精索静脉曲张在临床上很常见，但并非所有患者均须接受治疗，仅当出现下述情况时才需要进行治疗。
A .患者有比较严重的临床不适症状，如阴囊坠胀疼痛、潮湿感等；
B .因精索静脉曲张而影响患者的生育能力，如精液检查发现精子质量下降等；
C .因精索静脉曲张而影响患者的性功能，如阳痿、早泄、性交疼痛等；
D .小孩的精索静脉曲张影响其睾丸发育。
丘勇超教授说：精索静脉曲张的治疗分为内科治疗和外科治疗，“一般首先选择药物治疗，只有当药物治疗无效时，才考虑进行手术治疗。”此外，一般轻度的精索静脉曲张不会导致不育，但部分严重者会因睾丸的血液循环不良而影响生精功能，从而导致不育。这些可以预先通过精液检查来评估生育能力，如果经过分析认为是因精索静脉曲张导致不育，则需通过治疗（药物或手术）来恢复生育能力。在接受治疗前，首先应缓解患者的过度焦虑所导致的心理负担，对治疗大有裨益。
药物+提睾带：丘勇超教授谈到，由于导致精索静脉曲张的原因很多，所以有些患者只靠药物可能难以完全治愈，需要手术才能治愈；但有些患者是可以通过服药改善不适症状并得以逐步痊愈的。“临床上，可使用维生素E保护和促进睾丸生精功能，地奥司明或草木犀流浸液片等改善精索静脉曲张，胰激肽原酶片促进睾丸血液循环并保护睾丸生精功能。”
丘勇超教授提醒道：“治疗一般的精索静脉曲张以3个月为一个疗程，服药3个月后，通过彩色超声波检查、精液检查和患者感觉等来判断治疗效果，并决定是否需要继续服药或者转为手术。另外，如果药物治疗2个疗程（大约6个月） 无效，而且发现本病已经严重影响患者日常生活和性功能以及生育能力等，则可以考虑手术治疗。”
提睾带的作用是将阴囊提起，从而减轻阴囊坠胀等症状，同时也可促进阴囊的静脉血回流。无症状或症状轻者，可以穿紧身内裤以求达到类此作用。另外，治疗期间应嘱患者避免劳累过度、久坐、适当运动、戒烟酒和清淡饮食等。
手术治疗：药物治疗无效或病情严重影响患者日常生活和性功能以及生育能力时，可选择手术治疗。精索内静脉高位结扎，即在内环处结扎所有精索内静脉分枝，术中应该避免遗漏而导致复发。精索内静脉结扎后，睾丸、副睾等回流的静脉血液可沿精索外静脉回至下腔静脉。另外，也可于内环以上的后腹膜间隙结扎精索内静脉，在这个位置精索内静脉的分支较少（尤其是左侧），可以避免漏扎。目前通过显微外科手术来治疗精索静脉曲张已经逐渐成为趋势，该手术的优点是可以分清精索中的动脉、静脉、神经和淋巴管，只是将静脉结扎切断而保留动脉和神经以及淋巴管，从而避免术后出现睾丸萎缩、慢性疼痛和阴囊水肿等手术并发症。
介入栓塞治疗是通过导管选择性或超选择性向精索内静脉注入栓塞物，如明胶海绵、弹簧钢丝或硬化剂等以达到闭塞曲张静脉的目的，可避免阴囊水肿和血肿等术后并发症的发生，但由于需要相应的技术和设备，故在基层医院不容易开展。
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鉴别诊断要点
继发性精索静脉曲张 多继发于腹膜后肿瘤、肾积水等病，平卧后阴囊内软体虫样曲张的静脉团不能迅速减轻或消失，应行尿路造影或CT、MRI等检查以帮助鉴别诊断。
阴囊血肿 阴囊血肿之肿胀伴有灰色紫暗或有瘀斑，压痛明显而无本病之精索静脉曲张，多有外伤史或手术史，穿刺可有血液。彩色超声波检查可帮助鉴别诊断。
鞘膜积液 阴囊肿胀，有囊性肿块，表面光滑，柔软有波动感，无压痛，与阴囊皮肤不粘连，睾丸、附睾不易摸到，透光实验阳性，穿刺可抽出液体。彩色超声波检查可帮助鉴别诊断。
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