最近刷到一个平安e生保理赔的视频，广州一女士患癌，保额高达200万的平安e生保，核赔居然只赔50元。
问题出在哪里、平安e生保理赔可不可靠？今天带大家了解一下。
一、案例回顾
原视频在此，有兴趣的朋友可点此查看：
（来源网上，侵删）
大概描述一下事情大致经过：
2019年5月11号广州X女士投保了一份平安健康e生保（保证续保版），2021年2月X女士确诊乳腺癌，住院切除病变乳房，并进行了乳房再造术。
随后X女士向保险公司申请理赔，医疗费发票总额51697.19元， 其中社保报销24295.24元，个人自费17350元。
保险公司核赔结果是赔付51.95元：
对于这样的结果，X女士和家人无法接受。
以他们对e生保的理解，自费1万7千多元，扣除1万免赔额后100%报销，应该报销7350元，怎么可能只有50元？
后来媒体与保险公司求证，保司说初次核赔算错了，实际应该赔537.95元。
不论是50元，还是500元，都与X女士期待相差甚远，那么问题出在哪儿呢？
下面我们结合e生保（保证续保）的条款，来分析一下这个案例。
二、责任免除部分合理吗？
按保险公司工作人员的说法，该发票金额中的人工乳房、乳房再造术以及特需门诊超声检查的1万5千多元，属于责任免除部分。
那，这个责任免除合理吗？
这个责任免除其实是两个不同的免责项目，一是人工乳房和乳房再造术，二是是特需门诊超声检查，我们分开来说。
1. 特需门诊超声检查
这个免责，其实是因为百万医疗险的医院范围限制。
多数百万医疗险，对就医医院都限制二级及以上公立医院普通部，平安健康e生保系列也是。
因此呢，如果被保人在二级以下的医院、二级及以上的民营/实力医院，或者是二级及以上公立医院的特需部、国际部、VIP部等发生的医疗费，都不再报销范围内。
这一点在免责条款中也有体现。
所以X女士在医院的特需门诊发生的检查费用，确实是不在报销范围内。
2. 人工乳房和乳房再造术
人工乳房和乳房再造术，不是看病治疗的必需项目。
先看一下平安e生保与此相关的免责条款（该视频中也有显示）：
这一条免责涉及到植入材料，按条款只有心脏瓣膜、人工晶体和人工关节可以报销，人工乳房属于免责的“假体”之列，是不报销的。
对于不同的植入材料，可能不同产品会有不同的规定，有的报销、有的不报销，要结合条款对各部分费用的释义和责任免除来解读。
而假体、义肢等非治疗必需的项目，百万医疗险一般是免责的。
如人保健康好医保（6年保证续保）相应的免责：
众安尊享e生2021相应的免责：
所以，本案中保险公司提到的免责内容，按条款是合理的，也符合行业通识。
只是投保人如果没有关注产品免责条款，很容易忽略，之前也有类似的理赔纠纷发生。
三、保险公司的二次核赔正确吗？
上面说到免责部分是合理的，但并不代表它的核赔是正确的。
保司工作人员说，这些免责部分的费用是1万5千多元，如果这部分费用都属于自费费用，扣除后其实都达不到理赔的门槛了。
关于二次核赔的537.95元是否正确，因为了解的信息有限，虽有疑惑、但没法深究。
这里还有一个问题，值得提醒该案的X女士和所有平安e生保（6年保证续保版）的投保人。
这款产品所有情况都有1万免赔，但对于首次确诊恶性肿瘤，会给付1万的恶性肿瘤津贴，而且还能免除6年保证续保期后续的保费。
条款如下（该视频中有特别显示此条款）：
条款中恶性肿瘤的定义如下：
（说明：这款产品在2018年上线，当时恶性肿瘤定义仍采用旧重疾定义）
如果X女士的乳腺癌病情符合这个定义，除了凭票报销的理赔金额外，她还应该获得1万的恶性肿瘤津贴，且接下来4年的保费（6年保证续保期内）也不用支付。
看保险公司的理赔通知书，并没有提及此项赔付问题。
有两种可能：
X女士的病情不符合恶性肿瘤的定义，保险公司不需要给付；
X女士病情符合，但保险公司核赔人员漏了（条款没有提及这项保障需要单独申请理赔）
因为视频中没有出现X女士的病历信息，我无法判断她的情况是否符合恶性肿瘤的定义，是不是应该获得这1万的津贴+保费豁免。
我也没法相信平安健康的两次核赔，毕竟第一次核赔出现错误，第二次也有漏赔的可能。
我这里只是就事论事，没有故意指责保险公司的意思。
如果X女士碰巧能看到这篇文章，或者我们读者中有认识X女士，可以提醒她一下，争取到自己合理的权益。
同样提醒其他买了平安e生保（6年保证续保）的人。
这个1万的癌症津贴和保费豁免，在平安健康e生保系列中，只有6年保证续保有。
四、癌症特药的报销
除了上面的津贴外，还有一个值得提醒的项目，即——癌症特药外购的报销。
不知道X女士的病情，（将来）是否有需要癌症特药外购。
平安e生保系列从2020版开始，所有的院外药（即使有医生处方，但就诊医院没有药需在外面药房购买）都不报销，包括癌症特药。
从去年5月份开始，我们就陆续收到一些投保人对此问题的咨询，上周也有：
但大家注意区分，这个变化，是因为平安e生保系列所有产品的2020版免责条款进行修改造成的。
而平安e生保（6年保证续保），则有所不同。
它是保证续保，6年的保证续保期限内条款是不变的，没有外购药都免责的条款，所以在它6年保证续保期内院外药依然是可以报销的。
因此，如果X女士的病情要用到癌症特药、且需要在院外药房购买的话，那么在接下来的4年内都可以报销。
五、案例小结和友情提醒
因为X女士这个案例能找到的信息有限，有些细节无法细究，对保险公司最终核赔的537.95元，也没法判断是否正确。
即使保险公司核算错误，也不会是有心坑消费者，毕竟核赔都是人在操作，是人就有可能犯错，有错改之、善莫大焉。
从这个案例中，有些经验和知识值得大家引以为鉴：
1. 投保时一定要重点关注免责条款，尤其是医疗险、意外险。
虽然我们常说百万医疗险是国家医保强有力的补充，值得人手一份，但是并不等于它所有的医疗费都能赔，它有指定的保障范围、免赔、免责，以及医院范围等。
像违法犯罪的行为、既往症、试验性的药或疗法、鉴定类、医疗事故等第三方责任类、非指定医院就医、整容美容类、牙科类、生育类、康复保健休养类、高危运动类等，百万医疗险都是免责的。
只有知道哪些情况赔、哪些情况不赔，才能对产品有正确的认知，避免不必要的理赔纠纷。
以前出现理赔纠纷打官司，投保人作为弱势方还可以辩称自己没有看到产品的免责、或免责条款不够显眼等来赢得官司。
近几年出现太多因对免责不够了解而产生的理赔纠纷，尤其是百万医疗险，监管为了解决这个问题，线下开启“双录”，线上开启录屏。
录屏，即在互联网上投保时，免责条款、投保须知等重要告知信息都有弹框，要求投保人仔细阅读并确认知晓，这个操作过程会有录屏。
有了线下的“双录”和线上的录屏，这些理由在法官面前就站不住脚咯。
另外，对产品足够了解，也能方便我们在就医过程中及时与医生沟通，在保证治疗效果的同时，尽量选择保障范围内的治疗方案和用药，避免不必要的医疗花销。
2. 百万医疗险的高保额，但并不代表赔付金额
百万医疗险的保额，至少是百万以上、甚至高达几百万。
也因此，部分人对它的报销有不切实际的幻想，以为可以报销很多，实际上会赔几十元情况，真有可能出现。
3. 保险公司核赔有出错的可能，发现问题要据理力争
保险公司第一次核赔51.95元，第二次是537.95元，保险公司的核赔是可能出错的。
所以如果发现保险公司的核赔有问题，消费者要据理力争，争取自己的合理利益。
至于X女士是否达到恶性肿瘤津贴和保费豁免赔付要求、以及是否有癌症特药外购药报销的问题，主要是想提醒X女士，以及其他平安e生保（6年保证续保）的投保人。
