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【手功能康复中肩部控制种种】肩关节半脱位的康复治疗


概述

肩关节半脱位(glenohumeral subluxation ,GHS)又称不整齐肩(malaligned shoulder),在偏瘫患者中很常见。表现为肱骨头在关节盂下滑,肩峰于肱骨头之间出现明显的凹陷。 多在脑卒中3周内发生,对患者上肢功能的恢复影响极大。肩关节半脱位是偏瘫的主要合并症之一,也是治疗师在康复的过程中很难处理的问题。

人类的肩是一个非常灵活的关节、它必须有非常大的关节活动度,以便带动手到适当的位置完成无数的日常生活活动以及精细的一些运动,肩之所以非常灵活而且功能特别强大,因为不仅仅是肩关节才使臂有那么大的灵活性,事实上正如Cailliet(1980)所述它是多达七个关节一起同步以很协调的方式进行运动和活动。具体关节是盂肱关节、喙肱关节、肩锁关节、肩肋关节、胸锁关节、肋胸关节、肋椎关节。因此如果是控制肩胛骨和臂的肌肉瘫痪的患者,得不到认真专业的治疗和处置 ,尤其是在急性期很容易发生肩部脱位以及疼痛的问题。

肩关节半脱位本身并不是很痛、但是脱位以后周围软组织很容易受损失。肩关节半脱位非常的普遍尤其是上肢完全瘫痪的患者,人们常会认为肩关节半脱位是由肩痛引起的,这种错误的认识往往是因为治疗师在听患者主诉肩痛时,建议患者拍X片,当结果出来的时候发现有肩关节半脱位,立刻把这个结果和肩痛联系起来,其实半脱位可能已经存在一段时间了,只是患者并没有感到不适。所以并不是肩关节半脱位的患者一定有肩痛的症状。

肩关节半脱位的诱发因素

肩关节天生就不稳定,从生物力学上讲到肩关节与髋关节相比较时,这两个关节是对应关系,肩牺牲了稳定以利于灵活性,便于手和手指进行技巧性活动,且肩关节关节盂较浅,2/3的肱骨头位于关节盂外,但肩关节周围强大的肌肉以及韧带弥补了肩关节的不稳定。

发病机制

(1)以冈上肌及三角肌后部为主的肩关节周围肌肉的机能低下,尤其是以冈上肌为主的肩关节周围起稳定作用的肌肉瘫痪、肌张力低下被认为是肩关节半脱位的最重要的原因。

(2)肩关节囊及韧带的松弛、破坏及长期牵拉所致的延长。

(3)肩胛骨周围肌肉的瘫痪、痉挛及脊柱直立肌的影响等所致的肩胛骨向下旋转。

临床表现

肩部三角肌塌陷、关节囊松弛、肱骨头向下、向前移位呈轻度方肩。关节孟处空虚,肩峰与肱骨头之间可触到明显的凹陷,可容纳1--2横指。随着肌张力的增高与运动功能提高,上述体征可逐渐减轻或消失。多数患者仅在托起上肢或精神紧张、活动、用力时出现一时性的减轻或消失,在坐位放松上肢无支持下垂时仍呈明显的半脱位表现。


发病时间

一般于发病后1~3周内出现。早期可无任何不适感,部分患者当患侧上肢在体侧垂放时间较长时可出现牵拉不适感或疼痛,当上肢被支撑或抬起时,上述症状可减轻或消失。

后期可出现不同程度肩痛,合并肩关节活动受限。

肩关节半脱位的康复治疗

治疗的目的:

1.通过矫正肩胛骨的位置而矫正关节盂的位置,以恢复肩关节原有的锁定机制。

2.降低神经系统不利的张力,以便使肩关节能复位,恢复肌肉的保护性活动。

3.刺激肩关节周围稳定肌的活动及张力。

4.在不损伤肩关节及周围结构的前提下,保持肩关节无痛的全范围被动活动。

5.在日常治疗中保护易受伤的肩关节。

康复治疗方法

一、矫正肩胛骨的姿势

二、降低神经系统张力以纠正半脱位并恢复主动的肌肉控制

当神经系统张力增高是引起半脱位的主要原因时,纠正肩胛骨和肱骨头在关节盂中的位置就需要不同的方法,因为这种情况下,患者的头被拉向患侧使肩胛带上提、如下图a所示:



为克服这个问题,治疗师需要以不同的体位让患者放松神经体统、例如,正确力线下的坐位可以慢慢使不对称的双肩结构得到适当的平衡来恢复伸展的可能性。治疗师在用一只手帮助患者反复侧屈颈部的同时,另一只手臂必须防止同时发生任何代偿运动,治疗师的手放在患者肩上保持肩胛带向下,用手掌保持肩胛骨不成为翼状,另一只手固定于患者下面肋骨上以稳定胸廓和上部躯干。如下图b所示:


当治疗师帮助患者保持正确的肩胛带姿势并保持肋骨向下、向中线时肩关节半脱位会立马消失。

三、刺激肩周围稳定肌的活动和张力

通过对上肢的挤压,反复的刺激肌肉收缩,对那些患臂负重的肌肉最有帮助,不过在所有的负重过程中、治疗师必须保证患者躯干和肩胛骨在正确的位置上、并且负重时间不宜过长,以免发生腕部水肿。方法如下图所示:


也可在手法治疗后用肌内效贴刺激肩周肌肉,给肌肉长时间的感觉输入效果会更好。


四、保持肩无痛的全范围关节活动

保持肩关节无痛的全范围活动度、并且不损伤肩及周围的软组织。治疗师一定要在保证肌肉骨骼在正确的力线上才能进行被动活动,而且在患者感到不适或者疼痛时一定要改变方法或者停止运动找出原因再进行运动,总之在治疗过程中禁止出现患者疼痛难忍还强调患者要“坚持”、“忍着”一定要在无痛情况下进行运动。

五、不用制动手臂

当患者卧床时,如果定时翻身并且做好正确的摆放体位,不需要额外的支撑,肩关节半脱位也会减轻。正确的体位摆放肯定重要,而患者坐起时,不管坐多长时间,手臂都应该放在前面的桌子上,并保持在患者视线之内,再者由于肩吊带并不能解决患者脱位的问题而且长时间佩戴会引起不利的结果,所以在建议患者患侧负重或者步行时应鼓励患者让患侧手臂自由活动并参与活动。

六、日常生活中保护易受伤的肩关节

无论在被动活动或者体位转移的过程中一定要避免肩部疼痛,整个治疗小组的成员必须意识到这个潜在的危险,认真保护好患者肩关节。

七、坚持良肢位的摆放、在治疗期间一定要保证对位对线的正确姿势。

总结:肩关节半脱位在偏瘫患者中很常见,最主要的是做好早期预防工作,大多数造成患者肩关节半脱位的原因都是家属在不知情的情况下,为了转移时省力都会拉患者的患侧手臂,包括患者平时不注意自己的手臂在哪儿,尤其偏侧忽略的患者等等一系列的原因造成了脱位。所以早期治疗师要对家属和患者要反复叮嘱、做好患者课后的24小时的肢体管理。

【参考书籍】

1、循序渐进-偏瘫患者全面康复治疗

2、康复治疗-新Bobath 疗法

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