接上文，继续医案部分。
3.刘宝库医案
腰椎间盘突出术后疼痛。一美国女性病人术后左腰痛及臀痛，右腿前时常麻痛3 月余，前来就诊。病人右L3、4 椎间盘破裂、骨科手术摘除。但术后右小腿前面时常有麻木，疼痛感，每当游泳踢水时容易复发。左腰及臀疼痛向大腿后外侧隐隐约约放射，做MRI 检查发现左L5～S1 椎间孔狭窄。10 天前做了椎管封闭治疗，疼痛只减轻40%左右。平时疼痛时轻时重，坐位时疼痛加重，坐车明显加重，卧位也不能完全缓解。医生建议做理疗，但做了四次后上述症状加重而停止治疗。每天靠服用Aleve、Advil 止痛。找过多名骨伤科专家诊治，疗效不佳，经友人介绍前来寻求针灸治疗,走路正常,无腿软及无力现象。多年睡眠浅,有时起夜,经常便秘，一年四季肢冷,喜热天,体能佳,舌脉正常。病人慢性腰痛多年,痔疮34 年。手术后核磁共振检查发现在L3、4 水平可以看到新手术后组织的变化,并未压迫神经根。MRI发现L3-4 术后经侧隐窝内神经根被瘢痕缠绕狭窄。
就诊时查体:L3-5 棘突间有一条4cm长手术瘢痕,其左右两侧皮下2cmx4cm 瘢痕组织区域，腰椎生理弯曲变直,轻度左侧凸;中腰段肌紧张,两侧骶棘僵硬、推按之无弹性,不易滑移;左L3 横突钝性条索状瘢痕组织,弹拨之与腰3 横突间有弹响;梨状肌触诊有痉挛痛(++);左、右臀中肌各有4.5cm 条索状瘢痕组织、压痛，推之有滚动感，左臀上皮神经出口处有瘢痕组织卡压。左阔筋膜张肌筋膜紧张增厚,髂胫束紧张、压痛,表面不光滑,起止点压痛,风市穴附近更为明显;左天枢下腰大肌区域筋膜紧张、压痛明显；左委中穴的腘绳肌条状瘢痕组织、压痛；左髌骨研磨试验(+)，屈伸有弹响及摩擦音；右腹股沟压痛，有囊性瘢痕组织，触及后敏感；髌胫束有压痛呈片状瘢痕组织，左臀肌群有萎缩、松懈。踇趾背伸、跖曲（-）。
诊断为腰椎间盘突出术后疼痛后遗症。治疗原则包括松经筋,散筋结,消筋灶,通经络,调气血，通则不痛；松解筋膜瘢痕组织，恢复弹性，松则不痛。
取穴:胃俞、大肠俞、T12-S1 夹脊穴阳性瘢痕组织;左L3 横突瘢痕组织;臀中肌,阔筋膜张肌瘢痕组织激痛点,环跳,秩边,左臀上皮神经出口处。左天枢结节状瘢痕组织。左委中穴等瘢痕组织结聚点。手法:筋膜瘢痕组织针刺松解术。所有穴位扎跳后通电,留针20 分钟。长针T12-S1 夹脊穴对刺扎跳:斜刺扎跳,左右L3、4;左L5、S1 神经根扎跳;左臀中肌、梨状肌、阔筋膜张肌扎跳;左天枢扎跳不留针;左L3 横突扎跳。
第一次复诊:腰痛及僵硬感至少减轻40%:左臀部疼痛酸紧亦减轻:臀中肌、梨状肌及阔筋膜张肌瘢痕组织面积明显减少;左下肢偶有刺痛感。腰椎瘢痕组织处生理弯曲开始出现。
第二次复诊:腰背痛已有60%缓解,生理弯曲明显恢复。右腿刺痛感明显减少;左Ｌ3 横突条索状物体积变小2/3,臀中肌条索状瘢痕组织明显柔软,阔筋膜紧张度、敏感度降低,其表面开始平整柔韧,刀口附近的瘢痕组织面积明显縮小。臀上皮神经出口处瘢痕组织亦柔软,触之痛感不明显。
第三次复诊:腰背痛、左臀痛已消失,只有轻度压痛、肌肉弹性恢复,左臀肌肉已经隆起、丰满。阔筋膜张肌(++),大转子周围略紧张。起针后，诸痛几乎全消。
第四次复诊：腰部瘢痕组织处已经松软用手推之滑动自如，有弹性，生理弯曲已恢复正常，右下肢麻木痛感消失。左侧臀中肌和阔筋膜张肌条索状疤痕组织消失，腰3 横突处条索状疤痕组组织触之松软柔韧。
第五次复诊:腰臀腿部疼痛已经全部消失,功能活动恢复正常,无任何不适。查体:初诊时诸瘢痕组织阳性体征消失。只有打高尔夫球过多的时候会有一点点不适,休息后完全缓解。
第六复诊:无任何不适,只想巩固治疗。2018 年4 月20 日随访未复发。
对于这个病人，T12-S1 夹脊穴对刺扎跳,松解骶棘肌筋膜内缘、多裂肌、回旋肌肌筋膜瘢痕组织，胃俞、大肠俞对刺扎跳,松解痉挛骶棘肌、背肌等肌束外膜、肌内膜。降低“腰椎弓弦”两头的张力。L2-L4 夹脊穴斜刺扎跳至椎弓根,以松解术后造成的深层瘢痕组织。从“天部”至“人部”至“地部”逐层松解,左L3~4，L5~S1 棘突旁,逐层扎跳,以至触及神经根为度,使针感窜至整个左下肢。不但松解神经根瘢痕组织粘连时,调整了骨神经坐骨神经的功能。臀中肌条索状癜痕组织用“抽丝剥茧”之法,由外向内扎跳,松解硬化、纤维化的筋膜瘢痕组织,使之柔软柔韧。松解臀上皮神经纤维管给臀上皮神经减压力、减张力。梨状肌硬化的肌腹肌外膜扎跳,如不松软再在止点上扎跳,以求完全松解、松软为度。再在左风市穴附近找到条索状瘢痕组织,在其中心点扎跳。左侧天枢穴刺激治疗腰大肌筋膜痉挛。左委中穴条索状瘢痕组织扎跳时以麻至足跟为度,松解了胭绳肌张力同时也调整了胫神经。
对于这种类型的“腰椎间盘突出”，医生触诊时,手下感觉到筋膜挡手、不平坦、不柔韧、无弹性时,皆需要针刺手法扎跳治疗,或松解、或减压减张力,使病变的筋膜组织硬的变软,短的变长,紧的变松,厚的变薄。从而使变性的筋膜由病理结构还原成生理结构,使肌间膜、肌束膜，肌内膜、膜与膜、肉与肉之间、肌筋膜纤维之间等层次清楚,空间宽散,关系融治,滑液分泌充足,相互滑动自如、自由。使各个组织各归其位,各司其职,既可单独健康运动,又可以与其他组织有效配合,进行联合运动。使关节间压力减轻,椎间盘突出量减少、功能按时恢复,退化速度减缓。即所谓的“筋柔骨更健,筋柔骨正,骨正筋更柔,气血乃自流!”即达到了经络通畅,气血无阻,通则不痛、松则不痛的目的。从骨伤科角度讲,针刺要有结构、有层次、有目的、有靶点、有技巧地去刺激病变筋膜组织,调整肌筋膜纤维的张力与长度,改善压力与张力,解放了被压迫的神经与血管等。主观上,病人感觉无痛,功能正常;客观上医生查体时找不到病灶,查不到瘢痕组织的阳性体征,触诊时感觉经筋、筋膜形态皆恢复正常,临床方可告愈。针刺治疗不仅是镇痛、止痛,而是通过筋膜瘢痕针刺松解可以去除病因,改变结构,调整功能，恢复细胞组织间能量转换，从而达到快速治愈的目的。（关玲《结构针灸研究丛书·结构针灸刺法经验》）
4.陈德成医案
一位男性病人主诉是颈部疼痛僵硬2个月，活动受限1 星期。现病史：2 个月前因在家收拾杂物，持续仰头工作时间较长，自觉头痛和颈部不适，疼痛不断加重，进而颈部僵硬，活动受限，曾服用止痛Ibuprofen，疼痛略有减轻，但很快又开始疼痛僵硬。
查体发现头颈活动明显受限，右侧颈部疼痛较重，颈部左侧屈和向左侧旋转明显受限。颈部前屈15 度，后伸30 度；左侧旋转15 度，右侧旋转45 度；左侧屈10度，右侧屈30 度。右侧颈部胸锁乳突肌上有一1x1.5cm 的结节，压之痛甚。
我的诊断是右侧胸锁乳突肌损伤。诊断治疗思路：查体时先让病人用一个手指指出最痛的部位，患者用右手食指指向右侧乳突部位，这样大概可以判定该疼痛与右侧胸锁乳突肌、右侧头颈夹肌、肩胛提肌或斜角肌等损伤有关，再进行动态检查，嘱病人做前屈、后伸、侧屈和旋转等动作，这样就可以判定主要是胸锁乳突肌损伤。也就是说疼痛和受限主要是胸锁乳突肌的责任，即胸锁乳突肌是导致疼痛地责任肌，再在责任肌上寻找靶点，即胸锁乳突肌的起止点、激痛点和相关阳性反映点为针刺的靶点。第一次治疗只解决胸锁乳突肌的问题，对胸锁乳突肌进行松解。
动筋针法治疗是用25mmX0.20mm 毫针，分别在右侧乳突、胸锁乳突肌结节、以及延着胸锁乳突肌走行的阳性结节和紧绷肌肉，进行皮下平刺，针体在浅筋膜层，不刺入肌肉。患者配合运动：患者带针进行颈部运动：1） 前屈后伸、2） 左右侧屈、3） 左右旋转、4） 360 度摇转。每个动作均匀、缓慢、有力，做到最大幅度时有牵拉，每个动作重复10 次。运动完毕后取针，结束治疗。
治疗结果是当天治疗后颈部疼痛解除，僵硬基本缓解，活动度明显增大，颈部前屈30 度，后伸45 度，左侧旋转45度，右侧旋转80 度，胸锁乳突肌上的结节也小了很多。
5.董福慧经验
腰臀部的骨骼和肌肉是支持整个躯干，并使之运动的结构；支持上肢和头部，并使之稳定和活动，完成各种有承负的功能。因此，腰臀部是应力的交会处。筋膜的病理变化是重要的。筋膜覆盖或包裹着肌肉，与肌肉紧密结合；也有很多肌肉直接附着于筋膜，使该筋膜成为肌肉的连续部分。因此，肌肉和筋膜在功能上是一个整体。
肌肉紧张或痉挛时，可以牵拉筋膜，造成筋膜的病变，尤其多见于筋膜受到两个或两个以上肌肉的剪性应力牵拉的部位。临床见到的病例较多，例如：①腰背筋膜受到骶棘肌、背阔肌的剪性应力牵拉；②臀筋膜受到臀大肌、臀中肌和阔筋膜张肌的剪性应力牵拉；③髂嵴附近的筋膜受到来自腰部肌和来自臀部肌的剪性应力牵拉。这些可导致临床常见的第3、第4 腰椎平面处的骶棘肌外缘、臀大肌和阔筋膜张肌间等处的腰痛。
感觉神经由浅部进入深部时，必须穿过筋膜。肌肉紧张或痉挛肘，不但要牵动筋膜，而且和筋膜之间将发生相对的位移，当筋膜移动时，其皮下组织之间也将发生相对的位移。如果筋膜和肌肉之间、筋膜和皮下组织之间因损伤或炎症而存在着不同程度的粘连和瘢痕化，或筋膜本身和感觉神经有粘连时，这种相对的位移就可以刺激或压迫感觉神经，并因此引起疼痛及放射痛，病情持续较久时，感觉神经本身也可发生继发性改变，形成痛觉敏感点，使临床出现范围广泛，情况复杂的疼痛症状，这常常是腰臀部软组织劳损的共同现象。
按照腰臀部的皮神经解剖位置有多个皮神经卡压征，例如臀上皮神经卡压综合征。主要臀上皮神经穿深筋膜处的位置可归纳为三类：①臀上皮神经在髂嵴上方穿腰背筋膜后层至皮下；②臀上皮神经在髂嵴处穿过附着于其上的腱纤维束后至皮下；③臀上皮神经在髂嵴腱纤维束深面经过，然后在臀筋膜深面走行一段距离再浅出至皮下。
除了外力直接作用导致神经损伤外，躯干向健侧过度弯曲或旋转时，臀上皮神经受牵拉，可发生神经的急慢性损伤，或向外侧移位。造成神经水肿粘连，而出现症状。
腰臀部肌肉在维持人体姿势方面发挥着重要作用，长时间的肌肉紧张痉挛可使肌筋膜增生肥厚，刺激摩擦臀上皮神经，如附加局部渗出，则神经周围的软组织张力更高， 一系列的临床症状便由此产生。
大多数患者有腰部扭伤史或受风寒史。主要表现为患侧腰臀部尤其是臀部的疼痛，常常是持续发生的。一般疼痛的部位较深，区域模糊，没有明确的界限。急性期疼痛较剧烈，并可向大腿后侧放散，但常不超过膝关节。患侧臀部可有麻木感，但无下肢麻木。起坐困难，弯腰时疼痛加重。
臀上皮神经卡压征需要与腰椎间盘突出症，梨状肌综合征，第3 腰椎横突综合征，棘上韧带和棘间韧带损伤，急性骶髂关节损伤，髋部扭伤后臀部疼痛等疾病进行鉴别诊断。
6.林两传经验
腰痛如果依解剖学的观点，仔细寻找受损发炎的组织或痉挛肌肉，再针对性地精准治疗，临床上常常是有点不切实际需求。我在这里提供一些临床上相对可行的办法，依筋膜连贯的“势”，来作为诊断及治疗的依据。
筋膜包裹全身组织，有问题的组织，局部会有肌肉挛缩的现象，该处的张力会增加，整个筋膜系统受到牵拉。体表触诊，轻轻挪移皮肤以牵动其下筋膜时，该处会明显有阻力，有挪移受阻的现象。因为体表皮肤会处处尽量在张力均等的状态，所以要探测皮肤下方组织的张力变化，需要黏着皮肤挪移，以下方肌肉筋膜可以被牵动的程度，来判断其下的组织变化，尤其是筋骨疼痛的病人。
有问题的地方，如肌肉痉挛或受损，该处筋膜张力会最大，慢慢往外延伸，张力越来越小。由于筋膜系统是一体连贯的，这种筋膜系统的张力变化，我们可以越来判断疼痛的原因，也可以作为治则的依据，甚至是治疗效果的判准。
临床常见的疼痛，主要是肌肉肌腱张力增加，处在没有办法放松的状态，疼痛的张力感受器一直处在濒临诱发的状态，因此疼痛不断发生。除张力增加外，即使有损伤，也是因为微观结构错乱以致循环不良、修复困难。因此腰部疼痛，不管是急性或慢性的，都和局部肌肉张力增加有关。
以实际的例子来说明。急性腰扭伤，从症状上来区分，可以分为前弯痛或后仰痛。前弯痛的类型，常常痛处在腰肌的一侧。主要是腹内外斜肌和髂腰肌群的问题，这群肌肉有问题是因为整个肋排和髂骨之间的相对位置改变，以致张力增加。触诊可以摸到绷紧的肋骨，甚至肩胛骨跟肋排之间张力也增加而变紧。这种系统的连贯性，就是张力的追寻。因此疼痛的起始原因是肩臂肌肉张力增加，肩带牵引肋排，使整个肋排及腰部肌群张力增加，一个动作不当使腰部肌群因达到疼痛阈值，收缩自保而痉挛。
后仰疼痛的，主要在腰骶椎交界处。张力主要来源可能是臀腿（纵轴），也就是腰肌和臀腿肌两侧张力不等。这可能是因步态、坐姿不良或单侧转向运动不当而来，触诊可以摸到转向的骨盆，两侧绷紧不对称的臀肌、髂胫束，突出的腓骨棱线（因肌肉筋膜旋转绷紧而来）。当然整个身体系统来看，多少也会有肩带绷紧的（横轴） 因素在里面。
腰痛如果张力是来自身体的上半部，也就是横轴来的，可以摸到腹内外斜肌是紧的，帮病人双肩侧上抬时，很明显肩膀的抬动时会牵拉整个肋排（一般好的肩膀，侧上抬时，因为筋膜对位有足够空间，是不会牵动肋排的）。如果张力是身体下半部来的，可以摸到旋向的骨盘，不直的臀背沟，而腹侧肌肉是比较松的。筋膜系统是一个整体，一个张力连贯的立体网状结构，局部出现问题，张力是会延伸的，常用的触诊办法是要病人肢体处在疼痛会出现的位置，疼痛出现时，一定是局部肌肉肌腱张力因绷紧到达疼痛阈值，然后找到那条有问题的肌肉，再看看该条肌肉张力比较大的一侧是起点还是止点，沿着张力大的方向去寻找有问题的结构。
在寻找张力来源的时候，体位就很重要，筋膜系统要处在上下左右均衡的状态，这样张力的连贯才能清楚呈现。这就是所谓的“势”，当一个肢体（肩臂或腿脚） 或躯干的筋膜系统，张力处在上下左右都均等的状态，这时筋膜系统有最大的滑移（或还原） 空间，检查或治疗都要依着这个良好的“势”来进行。
我们脑中有一个中枢，掌管着身体筋膜系统的张力状态，伤科处理或针灸都依着这个中枢的作用，使身体的结构自行还原，这种还原才是比较彻底而且可以达到新的平衡，不会像用蛮力归位的结构，一下子又错乱症状复发。
如果张力是纵轴来的，针下肢系统时，可以趴着，但是小腿要垫枕头，使腿的伸肌放松才是良好的“势”，躺着膝后要垫枕头或病人屈膝，使腿部肌肉没有绷紧感，筋膜才能充分滑移还原。当“势”良好呈现时，原本的病态张力可以清楚触摸，这时也可以做为治疗中，病人是否有改善，或是要调整治疗方式的依据。
腰痛的检查当然不只是前弯后仰，为了寻找张力来源，利用各种姿势制造疼痛是应该的。找到张力来源的结构，可以用伤科手法处理，使筋膜张力均等，滑移流畅，疼痛通常会大幅降低或快速复原。至于找到张力来源的筋膜路线，也可以用针在张力线上下针，穴位的选择，依我个人的经验是不太重要，重要在路线上依层次缓缓针入，层层解开，可以摸见张力线逐渐消失，疼痛部位的筋膜变顺畅可移。
腰痛如果知道肌肉张力的因果来去，站着也可以调整，尤其是纵轴有问题的，要病人原地踏步，轻轻绷着肌肉筋膜应该还原的方向，引着骨盘转回，因为踏步时整个腰腿的筋膜系统是连贯的，腰松了，连大小腿足弓都可以一起松解。如果横轴也有问题，提着手臂，轻轻引着筋膜往回去的方向旋，在踏步时，连肩颈背都会一起松开的。因为筋膜系统有觉知传导性，只要势顺畅便不会有阻滞，是会自己滑移还原的。（未完待续）
作者：巩昌镇博士 美国中医学院、全美中医药学会
联系客服
