重症肌无力案

马兴莎△，张 琪，孙铭声，耿国燕，殷  宝，陈 姣，梁繁荣*

（成都中医药大学针灸推拿学院，四川成都610075）

 

    患者，女，31岁。就诊日期：2017年1月3日。主诉：构音（发音）无力伴吞咽无力6个月余。现病史：于2016年7月出现口角无力、不能鼓腮等症状，不伴口眼歪斜，发病前1个月长时期过度劳累。1个月后，出现吞咽无力、抬手困难等症状，2016年8月22日遂于四川省人民医院就诊，重复电刺激试验（±），脑脊液（-），暂未明确诊断，暂行口服溴吡斯的明（上海中西三维药业有限公司生产，国药准字H31020867），每次60 mg，每6小时1次。服药1个月后，因工作量及工作压力成倍增加，自觉症状加重，自行调整溴吡斯的明至每次120 mg，每6小时1次。2016年12月1日于四川大学华西医院复查，确诊为重症肌无力（ⅡB型），并行激素治疗（具体药物不详）。治疗期间症状逐渐加重，遂于2016年12月20日于成都中医药大学第一附属医院神经内科就诊，继续予以口服溴吡斯的明，每次60 mg，每6小时1次，并配合口服中药（具体药物不详），症状缓解不明显，咀嚼进食、吞咽困难进一步加重，并出现构音无力、不清，劳累后上述症状加重。为进一步治疗，遂于成都中医药大学第一附属医院针灸门诊行针灸治疗。查体：双侧口角上抬无力，构音无力、不清，抬手困难，余未见明显异常。刻下症：神倦懒言，消瘦，近半年体质量持续下降至44 kg（较前减少3 kg），月经时腰酸，头发稀少，纳眠差，平素四肢冰冷，小便清长，大便不成形，舌体瘦小、苔薄白，脉沉弱无力。西医诊断：重症肌无力；中医诊断：痿病，辨证：脾胃虚弱、肾阳不足、气血亏虚型，治以健脾养胃、助肾温阳、补益气血。（1）针灸治疗：取穴以督脉、任脉、手足阳明经、足太阳经为主，穴位分为两组，第1组为百会、脾俞、胃俞、肾俞、命门、合谷、太溪、太冲穴；第2组为百会、水沟、廉泉、中脘、天枢、气海、关元、合谷、足三里、三阴交穴，两组穴位交替使用。局部皮肤常规消毒后，采用0.25 mm×25 mm和0.25 mm×40 mm一次性无菌针灸针进行操作。水沟朝向鼻尖方向针刺，脾俞、胃俞穴向外呈45°角斜刺，其余腧穴直刺，刺入20~30 mm，以患者得气为宜。诸穴均行捻转补法，每5分钟行针1次，得气后均留针30 min。期间使用10年蕲艾条（长度150 mm，直径30 mm）雀啄灸重灸百会穴1 h，1个灸盒（放置2~3个15 mm × 25 mm的艾段）温灸腹部穴位或背俞穴 30 min。隔日1次。（2）火龙灸治疗：①嘱患者俯卧，充分暴露背部，沿脊柱正中（大椎至腰俞穴）均匀铺撒自制药粉（生附子30 g、肉桂10 g、炒杜仲20 g、怀牛膝15 g、当归12 g、黄芪100 g、党参20 g、川芎15 g、吴茱萸12 g、丁香15 g、菟丝子20 g、桑寄生15 g、生地黄15 g、人工麝香3 g、冰片15 g、透骨草18 g）15~20 g；②将桑皮纸（100 cm×10 cm）平铺于后背正中；③将生姜泥（1 kg新鲜生姜洗净，打碎、去汁），铺于桑皮纸上，垒成梯柱状姜墙（宽约5 cm，高约3 cm，长为大椎至腰俞穴）；④再将10年蕲艾绒捏成橄榄状艾炷(长约5 cm，中心直径约2 cm)，将约12个艾炷首尾相连平铺于生姜泥上，同时点燃“头、身、尾”3处艾绒，待第1壮燃尽后，行第2壮，操作同第1壮。每次2~3壮，每次1~1.5 h，灸至患者背部皮肤呈现红晕、自觉热感渗透，每周治疗1次。嘱患者治疗后饮用适量温开水，忌贪冷饮，避风寒。同时注意休息，避免过度劳累，食小米粥以养脾胃。（3）继续口服溴吡斯的明，每次60 mg，每6小时1次。行针刺治疗4次、火龙灸治疗2次后，患者自觉神倦懒言、构音与吞咽无力、纳眠差等症状有所缓解，溴吡斯的明减量为每次30 mg，每6小时1次。连续针灸治疗10次、火龙灸4次后，患者言语表达清楚，吞咽障碍缓解，能自动抬手，体质量44 kg；自行停止服用溴吡斯的明，停用后症状无反复。效不更方，继续针灸隔日1次；火龙灸每2周1次。继续治疗2个月后停止治疗，患者症状基本消失。门诊随访至2018年1月30日，无明显复发症状。

按语：重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种由乙酰胆碱受体（AChR）抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与，累及神经肌肉接头突触后膜，引起神经肌肉接头传递障碍，出现骨骼肌收缩无力的获得性自身免疫性疾病。临床分型共分为Ⅴ型，此患者被诊断为ⅡB型，其主要表现为：中度全身型，四肢肌群中度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常有咀嚼、吞咽和构音困难，生活自理困难。目前现代医学治疗方法疗效不明显。根据其症状描述，当属于中医“痿病”范畴。病机主要为脾胃虚弱、肾阳不足、气血亏虚导致肌肉失养、痿废不用。脾胃为后天之本，气血生化之源，主升主运，脾虚气陷，则升举无力，故口角无力，构音困难，神倦懒言；脾主肌肉四肢，脾虚生化滋养不足，故见抬手困难。脾胃相表里，脾虚胃亦弱，则气机不利，受纳无权，故见纳呆，吞咽困难；“胃不和则卧不安”，故见眠差。同时肾为先天之本，患者肾阳不足，则温煦失司，则伴有平素四肢冰冷，小便清长，大便不成形，月经时腰酸，头发稀少，脉沉弱无力等症。脾胃虚弱，长期食少纳差，则致气血亏虚，形体消瘦，体质量下降。结合舌脉，治当健脾养胃、助肾温阳、补益气血为主。

其病位也在经络系统的筋脉肌肉层次，故治疗可给予针灸刺激。督脉总督诸阳，与足太阳膀胱经背部并行，经气交会重叠。而阳气推动五脏六腑气血运行，可起到振奋人体阳气、温阳散寒、调理脏腑的作用。任脉统领诸阴，通过针刺任督二脉穴位，可调和阴阳之气、促使经络通畅。阳明经为多气多血之经，针刺其穴可补益气血、调养脾胃、疏通经络。结合俞募配穴法、上下配穴法，选用百会升阳益气，气又生血，气血荣则脉络和；升举阳气、安神定志。同时重灸百会，可振奋阳气、益气固脱。以脾俞、胃俞、肾俞、命门调理脏腑；太冲属肝经之输穴、原穴；合谷为大肠经原穴，为阳中之阳，合谷、太冲配伍，可阴阳气血同调，一升一降，调理气机。水沟为任督二脉交会点，可沟通阴阳、调和气血、促使经络通畅；廉泉为任脉气血的来源之本，可濡养脉络，治局部病；气海、关元益气固本；中脘、天枢疏通中焦气机，醒脾开运；足三里、三阴交合用，健脾和胃，生化气血，濡养肌肉形体；肾俞、关元、三阴交、太溪补养肾精，益先天以助后天；选用合谷、足三里、天枢等穴位，加强补血益气的作用。诸穴合用，使阴阳并补，气血同调。

火龙灸又称督灸、铺灸、长蛇灸，是一种通过经络加温给药的方式以温通任督二脉的外治法。在人体背部的督脉和膀胱经区域施以隔姜灸，其施灸面积大，热力充足，主要通过引起循经感传，激发经络之气，振奋人体正气，起到防病治病的作用。同时其热使皮肤温度升高、玄府畅通，有利于中药粉充分吸收，发挥更好的作用。其发汗作用强，使人体阳气四达，体内深藏的邪气随汗外泻，将蛰藏之阴寒从阴分外达于阳而解。火龙灸治疗特点是药力峻、火力猛、渗透力强、灸疗面广、灸效佳等。火龙灸的药粉发挥着重要的治疗作用，因病情的不同、个体差异，选用不同的配方，于治疗前1~2日将诸药研磨成粉，1次制作1个月药量，置于密罐中。方中生附子、肉桂、炒杜仲、怀牛膝补肾温阳、活血通经；当归、黄芪、党参、川芎可行气活血、补虚劳、壮筋骨；吴茱萸、丁香可温中散寒、疏肝理气；桑寄生、生地黄、菟丝子益阴滋肾；人工麝香、冰片可芳香开窍，透骨草通经透骨，引诸药渗透。诸药配伍，可养阴血而滋任脉，补肾阳而通督脉。

MG严重影响了患者的日常生活。至今，鲜有医家运用火龙灸治疗MG的报道，本案可为临床医生治疗本病提供帮助。（选自《中国针灸》杂志第十期）