《灵枢·刺节真邪》曰：“用针者，必先察其经络之实虚，切而循之，按而弹之，视其应动者，乃后取之而下之”，强调经络腧穴诊察是针灸临床诊疗的第一步。但现在针刺时多以腧穴标准定位为是，在某种程度上影响了针灸疗效。笔者在医教研工作中关注经络腧穴诊察的理论及实践，在此以腧穴诊察为重点，浅谈体会。
1 腧穴内涵，是病理状态下动态变化的立体结构；腧穴定位，应依据标准定位结合诊察所得而确定
业界对腧穴内涵具有共识性，即气血输注之处、病症反应点、治疗刺激点，但临床及科研中常忽略其“病症反应点”的含义。诚然，患者当下的穴位（“病症反应点”）常与标准定位重合，依据国家标准定位施针自然妥当，但不乏与标准定位不一致者，若圉于标准定位施治则影响疗效。
《灵枢·九针十二原》指出腧穴是“神气之所游行出入”“非皮肉筋骨”，强调其功能性和动态性；《灵枢·背腧》曰：“欲得而验之，按其处，应在中而痛解，乃其腧也”，强调腧穴定位应重在切按。透刺法也显示针体所在组织层次可影响疗效。此等均说明腧穴是有层次的立体结构，其体表位置及范围、内在深度受经脉脏腑变动、环境及体质等影响而呈动态变化，在病理状态下尤为突出。
赵京生教授认为，腧穴是针灸实践中历验的体表固定施治处，其获得是经验性的，包括术者、受术者和病症，在一定范围内存在差异性。朱兵教授从神经节段认识穴位功能的特异性，发现脏腑病在相应神经皮节区域呈现规律的牵涉性“敏化”反应，与穴位具有诊断和治疗双重作用的特征相符。陈日新教授提出穴位是与疾病过程相关的体表特定的敏感部位，腧穴的“状态之别”较部位之别更有意义。
近10余年来，我们依据腧穴是“病症反应点”的内涵，结合经络腧穴诊察取穴施术，提高了临床疗效。
2 腧穴诊察，是辨病位、取穴处方的重要依据；在腧穴反应点施治，是提高疗效的重要选择
针灸临床中尤以经络辨证为重，但文献报道显示：①经络辨证被淡化而多偏用大方脉辨证施治；②由于对经络辨证内涵的理解不够深入，将“部位/病候–经脉”的简单对应关系理解为“经脉辨证”；③对于与经络辨证密切相关的经络腧穴诊察的重视度明显偏低；④腧穴诊断研究多着眼于与功能解剖的对应性，弱化中医特色辨证方法等。
笔者认为，经络辨证的核心在于辨病位，包括辨经络归属和辨组织层次。经络腧穴诊察作为经络辨证的关键技术，意义在于：第一，了解相关病变经脉中，反应最明显、最应调治的经脉；第二，掌握在主要病变经脉上，反应最明显、最应选取的腧穴；第三，确定腧穴的真正位置所在（参考诊察所得）；第四，确定病变局部的组织层次，为针刺深浅等提供依据。本团队研究发现，慢性盆腔炎患者在阴陵泉、三阴交、蠡沟有压痛等阳性反应；原发性痛经患者在三阴交、地机、阴陵泉的压痛会随月经呈周期性变化，且在穴区反应敏感点针刺，即刻止痛效果更为突出。另如蛇串疮的诊疗中，基于局部皮肤轻触痛的典型特征，辨患部病位在皮部，以局部围刺、平刺为佳。当然，还可借用声、光、电、热等现代检测手段获得反应点。但笔者认为，“审、循、切、按”的传统揣穴方式始终是针灸临床行之有效的指导选穴、定位、施术的手段。
3 如何定位腧穴，引发对针灸科研问题的思考
针灸科研设计中常用邻近非穴对照比较，近年来，其科学性受到质疑。一方面，临床中发现，同一患者在疾病的不同阶段，敏化腧穴的位置和面积常随病情变化而改变，在病理情况下面积会扩大，而刺激敏化腧穴极易引发循经感传，增强疗效，因此，邻近非穴很可能恰是应取穴之处，可能产生与标准定位点相同甚至更佳的疗效。应否考虑：如此非穴对照，极有可能提高了对照组的疗效？另一方面，基础研究发现，穴位与深部组织神经支配节段相同的体表区域相关，可随后者功能变化而相对处于“静息态”或“激活态（敏化）”，故邻近非穴无法排除仍处于治疗穴范围的可能。
总之，重视审、循、按、切以定穴施术，当是认真思考的问题。若能进一步将经络腧穴的动态性与疾病变化综合分析，寻找取穴规律，对提高临床疗效有较高的应用价值。（选自《中国针灸》杂志2018年第十期封面人物）
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