小柴胡汤是《伤寒论》中功效卓著、应用广泛的首要代表方剂之一。这个方剂和枢机、解郁结、畅三焦、达气机, 它不仅可以促进五脏六腑新陈代谢, 而且可以调畅人的精神情志, 故发热性疾病用之可退热, 抑郁用之可解郁消愁, 对脾胃肝肠及胰腺的病变用之, 可促进代谢, 妇科病用之可调整月经和治疗带下, 因此古人认为小柴胡汤可左右逢源, 左翼右有, 在临床上不管男女老幼、外感内伤都可用之。
小柴胡汤在临床上被医家们广泛运用于外感发热、胃寒、呕吐、肺水肿、肝胆等疾病的治疗, 由于疗效独特, 它不仅对传统医家的组方用药有很好的指导作用, 许多现代医家也对这一方剂极为推崇。人类认识中药, 是由单味药的应用, 逐渐上升到多味药组成的复方应用的, 应当说, 这是一个进步和发展, 那么多种药组合在一起形成这个复方, 那么这就需要人类摸索很长时间, 经过许多临床实践, 才能够形成一个疗效很高的复方。小柴胡汤, 寒热并用, 攻补兼实, 具有很好很高的学术价值, 这对方剂学的发展、对组方的发展有很大的贡献。
1 枢机之剂, 和法之总方
小柴胡汤出自《伤寒论》, 是张仲景根据邪犯少阳, 致少阳枢机不利而设, 历来被认为是“和法”的代表方。这里所说的和法实际上是把各种方法有机结合起来的一种方法, 特别是把相反相成的两种方法巧妙结合起来, 融为一体, 寒热并用, 攻补兼施, 以达到治疗错综复杂证候的一种方法, 而小柴胡汤的配伍正反映了这一特点。
2 寒温并用, 攻补兼施
小柴胡汤由柴胡、黄芩、法半夏、人参 (党参) 、甘草、生姜、大枣组成, 方中以辛开散, 以苦降泄, 以甘益气, 补虚、和中, 共奏清解宣散表里、疏调肝胆脾胃、调和内外阴阳、调达上下升降之功。
从组成药物的性味来看, 其配伍有三个特点:①柴胡、黄芩性味均属苦寒, 但柴胡味辛, 气味俱薄, 具有轻清升散的特点, 而黄芩气味较重, 降泄作用较强, 两药相配, 性寒而升降并用。②生姜、半夏性味均属辛属, 但生姜以辛散作用为主, 而半夏具有降逆特点, 两药相配性温也是升降并用。③人参、大枣、甘草性属甘。
从组成药物的药效配伍来看, 其配伍特点也可归纳为以下三个方面:①柴胡、黄芩合用, 透邪解郁, 清泻胆热, 达到和解少阳的目的, 使气郁得达, 火郁得发, 以祛邪为主。②生姜配半夏为止呕圣药, 使胃气得以和降, 以调畅气机为主。③人参、大枣、甘草配伍, 有补中益气的作用, 防患于未然, 以扶正为目的。
综合小柴胡汤的性味功效, 可以看出该方集寒热、升降、补泻于一方, 既各奏其功效又相辅相成, 构成一个有机整体, 从而达到寒温并用、攻补兼施的目的。
3 调达上下, 宣通内外
《伤寒论》指出:“伤寒中风, 有柴胡证, 但见一证便是, 不必悉具。”仲景明确提出了小柴胡汤的适应证。在临床应用中, 柴胡证有两类证候即必然证和或然证。必然证是指“寒热往来, 胸胁苦满, 嘿嘿不欲饮食, 心烦喜呕”四大症状, 这些症状是临床上必然出现的, 反映疾病的本质, 所以只要出现这些必然证, 便可确定为柴胡证。或然证是指“或胸中烦而不呕、或渴、或腹中痛、或胁下痞满、或心下悸、小便不利、或不渴、或咳者”, 这类症状既可见了, 也可不见, 既可多见, 也可少见, 所以不一定要具备。从逻辑上来断, 柴胡证应是指其必然见证, 即寒热往来, 胸胁苦满, 嘿嘿不欲食, 心烦喜呕。
从柴胡证的病机来看, 寒热往来属少阳半表半里的典形热型, 少阳属半表半里, 又为枢机, 出可达表, 入可在里, 邪入其地, 则正邪分争, 正胜则热, 邪胜则寒, 故可出现寒热往来, 它属传统意义上和解法的范畴。但胸胁苦满, 是邪犯少阳、经气不利之故, 盖足少阳之脉下胸中贯膈, 循胁里, 正当胸胁之分, 此证按理应属经络表证。而嘿嘿不欲饮食则属胆火内扰, 影响胃之功能, 已完全属里证。心烦不安, 则属胆火内郁上扰, 也属里证。因此, 从病机来看, 柴胡证有里证, 有表证, 也有半表半里证。
从这个角度分析, 小柴胡汤被认为是和法的代表方, 不是因为它仅仅可以和解半表半里之邪, 而是因为它寒热并用, 升降并用, 攻补兼施, 把各种方法特别是相反相成的方法有机地结合起来, 这才是和法的真正含义。
4 师法不泥方, 治病不离证
小柴胡汤组方严谨, 临床疗效确切, 被广泛用于治疗多种疾病, 出现这一现象, 可能与目前疾病谱的变化有关。由于各种致病因素的增多, 个体素质差异日趋复发杂, 疾病的病因、病机也变成错综复杂, 不少疾病往往寒热、虚实错杂、气机逆乱, 很难用单一治法去组方治疗, 而小柴胡汤刚好能发挥这方面的优势。小柴胡汤及其变方治疗的病症的确不少, 但必须按中医学辨证论治的治疗原则来应用。具体说来有以下几个方面:一是必须具备柴胡证, 这是应用本方的基本指征, 这些指征即可出现于表证, 也可出现于里证、半表半里证。要按辨证论治的治疗原则, 遵仲景“但见一证便是, 不必悉具”之旨。其二, 要师其法而不泥其方。张仲景立小柴胡汤, 寒温并用, 攻补兼施, 达到通利三焦, 调达上下, 宣通内外, 和畅气机的目的。方中药物变化可以根据疾病的变化, 按其性味功效随证加减。其三, 合其它方药随证化裁加减, 灵活应用。方剂是治法的具体体现, 小柴胡汤“和法”本质就是融各种方法于一方。所以在临床运用中可以根据根据病情需要, 合其它方, 甚至数方于一方, 充分体现小柴胡汤组方特点。
5 病案举例
5.1 发作性睡病
患者张某, 女, 71岁, 退休干部。述多年来经常发病, 发病前即感头部有蒸热感, 且昏昏欲睡, 有时甚至在做事时可当即倒下而睡, 但体温不高, 呼之能醒, 醒后又睡, 不吃不喝, 1、2天后逐渐好转, 恢复后无异常表现。长期经中西医治疗可减轻症状, 但始终不能控制其发作和延长发病间隔期。2000年5月来我处诊治。症如上述, 察脉弦长有力, 舌红苔白。此属少阳枢机不利, 痰热上蒙, 上下升降失常, 阴阳失和所致。拟小柴胡汤合温胆汤。药用:柴胡12g, 黄芩10g, 法半夏10g, 党参10g, 甘草6g, 枳实10g, 竹茹15g, 陈皮10g, 生姜3片, 大枣5枚, 3剂。服后症状明显减轻, 第2天即恢复正常。因见其有效, 即备药在家, 每于稍有发病先兆时即服之, 可控制其发作, 近年来, 发作次数大大减少, 且症状亦轻, 基本治愈。
5.2 汗症
患者林某, 男, 74岁, 退休干部。2001年5月24日就诊。自述近半个月来, 无论白天或夜间, 出现颈以上出汗, 颈以下其它地方无汗, 尤以夜间为甚, 时轻时重, 并无其它不适, 但以汗湿衣领及枕头为之烦心, 要求诊治。察脉弦稍细, 舌红苔白, 且伴口中微苦稍干渴。此少阳枢机不利, 上下升降失常, 阴阳失和所致。拟枢转少阳兼益阴固涩之法, 用小柴胡汤加味。药用:柴胡12g, 黄芩10g, 法半夏10g, 党参10g, 甘草6g, 百合15g, 煅牡蛎25g, 龙骨15g, 大枣5枚, 3剂愈。
5.3 耳根周围发热疼痛症状
患者赵某, 男, 45岁, 在职干部。2001年4月2日就诊。述左耳根周围大范围皮肤发热、疼痛, 同时伴咽痛且干枯已十多日, 经西医消炎治疗无效, 遂来我处诊治。余观左耳根部皮肤并无异常, 但触之疼痛, 咽部鲜红, 扁桃体不肿大, 舌红苔黄微腻, 察脉浮弦, 此为风热之邪客于少阳经脉使然。拟小柴胡汤加减以清疏和解之。药用:柴胡15g, 黄芩10g, 法半夏10g, 甘草6g, 防风12g, 玄参15g, 蝉蜕10g, 板蓝根15g, 蔓荆子10g, 3剂。服后症即减轻, 舌苔转白腻, 于上方加藿香10g, 佩兰12g, 再服6剂愈。
5.4 感冒变症
患者李某, 女, 62岁, 退休职工。述5天前因晚上受凉而出现头痛、怕冷、流清涕等症。自服复方感冒灵后, 上症基本解除, 但于第4天开始, 自觉胸部微闷, 饮食减少, 感觉头脑不清醒, 健忘, 经人介绍来诊。观其人并无神志障碍等症, 察脉弦紧稍细重按乏力, 望舌淡苔白稍厚, 此邪入少阳, 枢机不利, 上下气机升降失调所致。拟小柴胡汤原方。药用:柴胡18g, 黄芩10g, 党参10g, 法半夏10g, 甘草6g, 生姜3片, 大枣6枚, 2剂, 服毕头已清, 胸不闷, 饮食增加, 又服2剂痊愈, 患者惊为神奇。
5.5 内耳眩晕症
患者王某, 女, 57岁, 退休职工。2003年10月30日就诊。述3天前突发眩晕, 动则呕吐, 并觉房屋转动, 已在个体诊所输液2天, 症状有所减轻, 但仍觉头晕目眩, 温温欲吐, 两耳似有阻塞感, 全身乏力等, 观舌红苔白厚, 脉弦缓, 余以为当从“少阳中风, 两耳无所闻”, 并结合现代医学认为与耳中迷路水肿有关论治, 拟和解少阳, 疏调肝胆脾胃兼化痰利湿之法。用小柴胡汤加味治之, 药用:柴胡12g, 黄芩10g, 法半夏10g, 党参10g, 天麻10g, 茯苓15g, 泽泻15g, 生姜2片, 大枣5枚, 3剂。服后症状大减, 再服3剂而愈。
5.6 咳嗽症
患者薛某, 男, 63岁, 退休干部。2000年7月26日就诊。述感冒后经静脉输液症状减轻, 但继而咳嗽加剧痰多, 特别在下午3～5点左右觉有寒热不适, 每天如此已1周左右, 同时每天均服用止咳及消炎药无效。望舌红苔白, 察脉弦紧。此日晡寒热, 邪正相争少阳证, 然又兼痰多苔白, 用小柴胡汤合二陈汤加味。药用:柴胡12g, 黄芩10g, 法半夏10g, 党参10g, 陈皮12g, 茯苓12g, 川贝母10g, 杏仁10g, 紫苏子12g, 甘草6g, 生姜3片, 大枣5枚, 共服6剂愈。
对于小柴胡汤的临床应用, 历代医家多以《伤寒论》所论外邪既不在太阳之表而汗之, 又不在阳明之里而下之, 惟邪客少阳之半表半里用此汤以和解之;或以《伤寒论》所述“但见一证便是, 不必悉具”。然作者认为除以上所述外, 更应充分利用小柴胡汤上述之功用, 并结合少阳经脉循行的部位、发病时间、发病机制与相关的舌 (以舌淡或红、苔白或薄黄为主) 、脉 (以弦脉为主) 等四个方面而灵活应用于临床各种复杂病症之中, 无论外感、内伤, 只要临床病症与上述四个方面有一、二个方面相符, 均可考虑用小柴胡汤加减治之。在上述病例中, 如耳周发热疼痛症则主要是从少阳经络循行部位而应用的;其就内耳眩晕症亦考虑与络络循行相关;再如咳嗽症则主要是从少阳发病时间上来考虑的;其它如发作性睡病、汗症、感冒变症以及内耳眩晕症均主要是从病机上来考虑的, 都取得了较满意的疗效。
临床上的病症是杂乱无章的, 不典型多于典型, 各种证候常以并病或合病的形态出现。在纷繁的临床表现里常有少阳见证, 但又不是单纯的少阳证。上述病案中, 少阳证只是病证中的一部分, 医者抓住一二个少阳见证, 以此为着眼点, 或说为切入点, 进行辨证论治, 而后以小柴胡汤为基本方 (或说框架) 进行加减, 最后开出一张脱胎于小柴胡汤的对证方子。这就是《伤寒论》说的“但见一证便是, 不必悉具”, 这是一种行之有效的方法。可以说, 小柴胡汤之所以应用广泛, 不光因为方剂本身的功效, 更主要的是用方的技巧。
5.7 肝炎呕吐
患者朱某, 男, 28岁, 2000年5月14日诊。患急性黄疸型甲型肝炎, 恶心呕吐3天。经西药治疗仍呕不止, 遂要求服中药。诊见:患者以干呕为主, 每小时6～7次, 不思食, 口苦心烦, 面目色黄鲜明, 腹不满, 大便正常, 小便黄, 右胁隐痛, 舌红, 苔黄腻, 脉弦。证属肝胆湿热, 郁阻犯胃, 治以清热化湿, 和胃止呕, 以小柴胡汤加减。处方:柴胡、黄芩、半夏、藿香、滑石各10g, 茵陈30g, 白豆蔻5g, 生姜3片, 通草8g。每天1剂, 水煎服, 2剂服完呕止能食, 后治以健脾利湿疏肝渐愈。
5.8 妊娠呕吐
患者李某, 女, 28岁, 2001年10月初诊。妊娠2月余, 呕恶7天, 日渐加剧, 经中西药治疗无效转诊于余。诊见:患者神疲乏力, 面色萎黄, 呕恶频作, 吐出少量苦水痰涎, 不能进食, 心烦, 口苦, 渴不欲饮, 腹不满, 舌红, 苔薄黄, 脉弦稍滑。证属胆火犯胃, 胃失和降。治以和胃降逆。处方:柴胡、党参各7g, 黄芩、半夏各10g, 生姜4片, 大枣3枚, 甘草2g, 紫苏叶5g, 鲜竹茹适量。每天1剂, 水煎服。服2剂呕恶减, 可进少量米粥。守方加砂仁4g, 再进3剂, 仅偶有恶心, 继以香砂六君子汤加减而安。
5.9 胃炎呕吐
患者马某, 女, 31岁, 2004年2月6日初诊。恶心呕吐14天, 伴上腹部轻度灼痛。患者素有胃炎病史, 此次病发正在外地打工, 发热恶寒, 身痛不适, 经服西药热退, 却增呕吐, 继续治疗, 呕恶有增无减, 急返家中入住某院, 经治5天后, 病未见好转, 求治于余。诊见:患者面色白, 精神疲惫, 少气懒言, 呕恶。每隔5分钟发作1次, 仅呕出少量痰涎, 味酸, 干呕为主, 胃脘饥嘈, 微有灼痛, 心胸烦闷不思食, 口苦, 渴不欲冷饮, 腹无胀满, 大便软, 小便黄, 舌红, 苔黄薄腻, 脉弦细。病乃外感继发胃炎呕吐, 又因旅途未能及时治疗, 致胆火内郁犯胃, 治以清胆和胃。方用小柴胡汤加减。处方:柴胡6g, 黄芩8g, 半夏10g, 党参7g, 赭石30g, 甘草3g, 生姜3片, 大枣3枚, 煅瓦楞子、茯苓各12g, 白豆蔻4g。每天1剂, 水煎服。服1剂呕恶减, 能进少量糜粥。再剂呕恶止, 思食, 心下仍微灼痛。守方去白豆蔻加白芍10g, 蒲公英15g, 又服3剂后, 面色红润, 思食, 遂以四君子汤调理而愈。
从以上案例可见小柴胡汤所治呕吐, 已逾少阳病范畴, 紧扣“心烦喜呕”这一主症, 临床运用得当可得心应手。值得探讨的是, 仲景只言喜呕不言喜吐, 有物有声谓之呕, 有物无声谓之吐, 有声无物谓之干呕。邹润安曰:“吐为阴, 呕为阳;吐有寒, 呕有热;吐属虚, 呕属实”, 呕、吐有别, 不可混同。《素问·至真要大论》云:“诸逆冲上, 皆属于火”, “诸呕吐酸, 暴注下迫, 皆属于热”, 可见呕者多属火热。就病变而言, 肝胆之邪最易犯胃, 喜呕则提示胆火 (热) 犯胃, 当为小柴胡汤证。据临床观察, 小柴胡汤“喜呕”以恶心、干呕为主, 且较急迫频每, 并见心烦口苦, 或有胃痛吐酸。盖胆为起病之始, 胃为传病之所, 胃无有形之邪, 胆火犯胃无物可吐, 故以干呕为主, 火性急迫故呕亦频繁, 胆火上炎故口苦心烦, 犯胃则胃痛吐酸, 呕可激发气火上乘, 加重心烦, 心烦不安又加重呕吐, 喜呕与心烦并行, 喜呕伤胃, 干呕则耗津不甚, 用小柴胡汤清胆益胃和中, 与病机吻合, 故收效亦著。
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