二、从病到“证”的“随证治之”
目录
1.专病专方的误解
2.必须从病到“证”
3.不能歪曲“随证治之”
二、从病到证的“随证治之”
“病”的本质结论靠仪器检查。一般情况下，我临床很少给病人作检查，但不是绝对地不检查，无自觉症状的形态学异常，不检查恐怕很难“随证治之”，如无症状的血尿、蛋白尿、高血糖、脂肪肝等。有人错误地认为，有“病”但无自觉症状，中医就“无证可辨”。（尹常健.中医临床研究面临5大难题.中国中医药报，2010年7月23日第四版.）。“病”本身就是症状，何况就是没有“病”，没有自觉症状，中医根据神、色、脉象等的变化，同样可以“辨症求机”。文献记载了扁鹊、太仓公、张仲景等，在病人没有（或者没有表述）自觉痛苦的情况下，察面色求病机而治疗的案例，如《史记》中扁鹊望齐桓侯之诊，齐桓侯重病在身而不自知，还误以为扁鹊是“以不疾者为功”，最后齐桓侯病深不治而亡。
专病专方的误解
有段时间，中医很提倡专病专方，并将专病专方和辨证论治并列为中医的临床方法。如岳美中就认为“必须辨证论治与专病专方相结合”，只辨证论治或者只专病专方，“均有所偏，未能称是”，而“现在的人，动辄讲辨证论治，漫无边际，让人抓不住重心”。（《岳美中医话集·增订本·谈专方》）
我十分崇敬岳美中，无论临床还理论造诣，我都只能望其项背，但上述认识，我有不同的看法。专病专方的临床运用，是以什么作为依据的？是证候病机的判断。没有证候病机判断，方是不可能专病专用的。
岳美中在“谈专方”中，举了三个实例，一是用黑白牵牛子各等分，炒熟碾粉取头末，和红糖服治小儿伤食；二是玉米须每天30～60克，煎汤代茶，治小儿慢性肾炎；三是《验方新编》四神煎治疗鹤膝风。
牵牛子治伤食，在四川民间有这样的治法，老百姓将牵牛子炒研细粉，伴红糖，适量服，治疗小儿厌食、不食。但不是所有的厌食、不食都有效。伤食则不食，但不食并不一定因为伤食，伤食也并不一定就不食，需要“辨症求机”的分析，判断小儿是否胃肠积滞停留。临床有不少小儿饮食过度，出现呕吐或者腹泻，把过多的饮食排除，没有停积在胃肠，这种情况下的伤食，不能用牵牛子攻伐；也有因为饮食不周，饥饱不匀，脾虚胃弱而不食的，没有积滞，也不能攻伐。
伤食是因，胃肠积滞是果，没有胃肠积滞，攻伐就可能伤害无辜。我们从岳美中的举例也可以看出，他说的“伤食”其实就是胃肠积滞而且化热的病机判断：“鼻下人中两旁发炎，垂两条如韭叶之红线，有时发热，不喜食，或有口臭者。”发炎、发热、口臭皆因胃肠积滞，故牵牛子攻伐积滞，热自消失，胃肠一通，饮食自下。这在辨证论治属于单行（严格说来还不能算是单行，还有红糖的甘缓和中）的论治方法，犹如独参汤治疗元气欲脱之证。
玉米须治疗小儿慢性肾炎，是慢性肾炎的病机性质决定的。慢性肾炎在西医属于免疫性疾病，在中医大都属于风热毒/湿热毒传变脾肾，破坏了水谷精微的气化机制，当藏纳而不能藏纳，当气化而不能气化，既可能有精微如蛋白等泄于外，又可能有水气等留于中，或虚实间杂，或湿热郁结，或入络血瘀等，一般与热性的病邪相关。玉米须甘淡，性平，有利湿去热之功，慢性肾炎久服长服有好处。
内伤杂病的病机性质，大多相对稳定，变化较少，不只慢性肾炎服玉米须，其它许多疾病都存在“效不更方”的情况，至始至终就一个处方，便可以治愈。如我临床常用化裁半夏泻心汤治疗慢性胃炎、肠炎，包括萎缩性胃炎，持之以恒、随“证”加减，常可痊愈。相反，如果缺乏“辨症求机”，没有将“病”进行中医的病机逻辑加工，专病专方就存在一定的盲目性。无症状的蛋白尿、隐性血尿，属脾气亏虚，兼气郁、湿滞、风郁的不少，常常以黄芪为君，配合苍术、白术、青皮、陈皮、羌活、厚朴等治疗而效。
再谈谈鹤膝风。1999年有位六十多岁的女性患者，柱着拐杖蹒跚走进诊室，双膝肿大如鹤膝，说病已三月，住院治疗没有效果，观其舌淡苔薄，脉轻取略紧，沉取细沉弱，考虑为气血亏虚，寒邪阻滞，双膝经络不通，用《医宗金鉴》的大防风汤，由八珍汤去茯苓，加防风、附子、羌活、牛膝、杜仲组成，二剂后复诊时，病人十分轻松地走入诊室，开口就说，真是神了，才两付药肿就消了。鹤膝风如果以虚为主，但要辨寒热之病性，如果病性是热，当用四神煎，病性属寒，可能就应该用大防风汤了。
其实，岳美中说的专病专方，没有局限在病的表现形式上，不能用“病”来定方。他在“谈专方”中指出：“病者本也，体也；证者标也，象也。有病始有证，辨证能识病，识病然后可以施治。”专方需要“辨证识病”，没有“识病”-分析病机性质，是无法专方施治的。岳美中之所以用病字表达疾病本质，用证字表达临床症状，这与过去中医文献的表达习惯有关。
专病专方必须服从理、法、方、药、护的逻辑规范，以证候病机为准绳，证候病机不变方药不变，专方专治。内伤杂病相对于外感疾病而言，证候病机的稳定性较大，很容易形成西医“病”，中医用专方治疗的错觉。是胃炎就用胃炎方，用西医的病名给处方编号，什么胃萎一号，胃萎二号，胃萎三号，根据胃镜、病理的不同，分别对应一号、二号、三号，治疗目标在胃炎，不是证候病机，这样的专病专方，就不是辨证论治了。
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