郝氏《伤寒论》笔记10

太阳变证的证治

变证失治、误治后，使六经病临床症状发生变化，新的病证不能用六经正名来命名。

太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病（变证），桂枝不中（犹言不可，症状已变，已不是桂枝汤证）与之也。观其脉证（了解他现有的脉证表现），知犯何逆（过去用过何种错误的治疗方法，逆，乱也，错也），随证（辨证论治）治之。（16）

举例：外因是变化的条件，内因（体质）是变化的根据。

里阳虚或里实证：

发汗后，恶寒者（已无发热，里阳虚），虚故也（温里散寒）；不恶寒，但热者，实也（里实热证）。当和胃气（清泻实热），与调胃承气汤。（70）

表里阴阳俱虚：

下之后（误下，伤了里阴），复发汗（发汗，伤了表阳），必振寒（阳气被伤的表现，是病人出现了寒战），脉微（阳虚）细（阴虚）。所以然者，以内外俱虚故（表里阴阳都虚）也。（60）（当用四逆加人参汤治疗，用四逆汤补阳气，人参益气生津。）

辩寒热真假：

病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也（真寒假热证，阴盛格阳证，阴盛阳浮证，还可查舌、大便）；身大寒（手足厥冷），反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。（真热假寒证，热邪内伏，使阳气内郁而不能外达。厥阴病之热厥，胸腹灼热，口渴心烦，舌红苔黄，便秘尿赤）（若里热未成实，用清法，厥阴篇350条：伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之，已成实用下法。）（11）（辩寒热真假）（第7条是常规现象，此条是非常规现象）

太阳病，当恶寒发热（太阳表证），今自汗出（此为阳气虚，阳不摄阴，非中风表证，故无恶寒发热），不恶寒发热，关上脉细数（胃阳不足，阳虚，虚性的代偿，非阴虚、热，结合症状口不能食看出）者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥（虚阳躁动），口不能食（胃阳不足）；三四日吐之者，不喜糜粥（粥为阴性的，为胃虚寒表现），欲食冷食（假象，虚阳浮躁），朝食暮吐（胃家虚寒，腐熟无权），以医吐之所致也，此为小逆（小错）。（120）

病人脉数，数为热，当消谷引食（一般情况），而反吐者（不能消谷），此以发汗，令阳气微，隔气虚（阳虚以后的虚性抗奋现象，虽数，虚数而无力），脉乃数也。数为客热（假热），不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。（122）

表里轻重治法：

一、表证兼里实：（无汗有汗都用桂枝汤）

1）先解表后攻里，先汗后下。实人伤寒发其汗。

2）只有里证重且急，表证轻的时候才可以先下后汗。但在《伤寒论》少见。

太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉（也有注家认为脉已变化，已无表证），反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。（124）

本（原应当）发汗而复（反）下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。（第一种情况）本先下之，而反汗之为逆；若先下之，治不为逆。（第二种情况）（90）

二、表证见里虚：（里气恢复后用桂枝汤发汗）

先补里后解表。虚人伤寒建其中。中泛指里，不局限于中焦。

发汗是通过人体正气运药驱邪外出，若力气虚，不能振奋力量，即使用发汗药也发不出汗

伤寒医下之，续得下（拉）利（稀），清（便、排、拉）谷（不消化食物）（两组并列的动宾词组）不止（肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权，不是单纯的脾阳虚，脾阳虚就是单纯的大便稀溏，只有肾阳虚才可见下利清谷，完谷不化），身疼痛（有表证）者，急当救里（表证兼里虚）；后身疼痛（等里阳恢复以后还留下身疼痛这种表证），清（拉）便（拉的大便）自调（正常）（里阳已恢复）者，急当救表（此时不可观望，没准表邪还能内陷，造成里证复发）。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤（不可用麻黄汤，因里阳刚恢复，已免发汗太多，再伤阳气）。（91）

病发热，头痛，脉反沉（发热表证应当浮，沉为表证兼轻度里虚）(可考虑太阳少阴两解，麻黄细辛附子汤，第二天用麻黄附子甘草汤。麻黄解表，附子散少阴里寒，甘草和缓)，若不差（chai差：愈，差、间、知都为愈），身体疼痛（虽有表证），当救其里（重视正气、阳气），宜四逆汤。（92）

三、表里同病

1）表里证病机关系密切，

2）里证不是大虚大实证

大青龙汤证：表证：寒邪闭表，里证：阳郁化热，郁热扰心。不汗出而烦躁。

1）因寒邪闭表，才导致阳郁化热

2）里证不是大虚大实，只是里热。

小青龙汤证：外有表寒，内有水饮

1）因外有表寒，而引动水饮，导致水寒射肺

2）里证也不是大虚大寒

五苓散证：

1）表邪循经入里，影响膀胱气化机能

2）里证不是大虚大实

葛根芩连汤证：外有表证，内有里热的下利

桂枝人参汤证：外有表证，里有脾虚寒，非很重的肾阳虚

麻黄细辛附子汤：太阳少阴同治，太阳表证，轻度的少阴里阳虚：脉沉，未出现下利清谷，四肢厥逆。

一、变证—热证

1、虚烦证治：

成因：太阳病汗吐下后，余热留扰胸膈，蕴郁心胸。

主证：郁热扰心，轻者心烦不得眠，重者反复颠倒，心中懊侬。火郁气机，则兼见胸中窒，气郁及血，血络不和，心中结痛，余热未退。身热不去或烦热，故其证当按之心下濡（ruan,通软，因未形成实邪），治以栀子豉汤，清宣郁热。

兼证：①若火热伤气，而兼见少气者，用栀子甘草豉汤，清宣郁热，兼以益气。

②若火热扰胃，而兼见呕吐者，用栀子生姜豉汤，清宣郁热，兼以和胃降逆。

③若火热下扰，使腹部气机不畅，而见心烦腹满，卧起不安者。治用栀子厚朴汤，清热行气，宽中消满。

④若虚烦兼脾虚便溏者，则用栀子干姜汤清上温下。

凡是素体脾阳虚、中焦有寒、大便溏者慎用。

发汗吐下后，虚烦（此虚指热未与有形病理产物相结：痰、水、饮、食、瘀血、虫积，若相结合用“实”字，是无形邪热，而非指正气虚，）不得眠（邪热留扰胸膈，郁热扰心，此为轻者，眠指闭目，与瞑同）；若剧者，必反复颠倒（辗转反侧，坐卧不宁）心中懊憹（心中烦郁，无可奈何。胃脘部和胸中的噪杂，似痛非痛），栀子（有清）豉（有宣）汤主之。若少气（正气被耗，不是短气，短气是有形邪气的阻滞，气不畅的感觉，少气是气不足的感觉）者，栀子甘草豉汤主之（清宣郁热，兼以益气，因是热证，故用人参容易助热，用甘草来补气）。若呕者(火热扰胃，加生姜，兼以和胃降逆止呕)，栀子生姜豉汤主之。（76）

栀子豉汤方

栀子十四枚（掰，味甘寒）  香豉四合（绵裹，味苦寒）（80ml）

右二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服(2次量)。得吐者，止后服。（热郁胸中，宣散胸中郁热，调动了人体正气，正气祛邪外出的趋势，是病情的机转，故有吐的现象，是机体排除毒素的反应）

栀子甘草豉汤方

于栀子豉汤方内，加入甘草二两，余依前法。得吐，止后服。

栀子生姜豉汤方

于栀子豉汤方内，加生姜五两，余依前法。得吐，止后服。

发汗、若下之而烦热（余热留扰胸膈，心烦而余热未尽），胸中窒（火郁胸中气机）者，栀子豉汤（清宣胸中郁热而不用加行气药，火郁宣泄，气机自然畅达）主之。（77）

伤寒五六日，大下之后，身热不去（余邪未尽），心中结痛（火郁胸中气机，由气及血，血络不和）者，未欲解也，栀子豉汤主之（先解决火郁，栀子本身也有止痛）。（78）

    伤寒下后，心烦（余热留扰心膈，郁热扰心）、腹满（火热下扰，腹部气机不畅）、卧起不安（辗转反侧，坐卧难宁）者，栀子厚朴汤（栀子清胸中郁热，厚朴和枳实来行气消满）（未用豆豉，因豆豉宣散，先火热已下扰）主之。（79）