一
夏某，女，74岁，于2014年6月16日初诊，以失眠多梦18年为主要病因就诊。患者自诉18年来经常出现入睡困难，每晚睡眠不足3小时，眠浅易醒，伴焦躁易怒，时有汗出，长期服用安定，效果欠佳，严重影响日常生活。患者神情憔悴，眼周发青，手指和舌体细颤，舌暗紫，苔薄黄，脉弦细。
诊断：失眠(肝肾阴虚，肝阳上亢型)。
处方：醋龟甲12克，白芍15克，玄参15克，天门冬15克，炒川楝子9克，茵陈15克，川牛膝10克，生麦芽12克，煅代赭石30克，生龙骨30克，生牡蛎30克，炒酸枣仁30克，炙甘草3克。共5剂，每天1剂，水煎服。
二诊：患者精神较一诊好转，停用安定后，每晚可睡4小时~5小时，震颤止。守上方加生百合30克、夜交藤30克、合欢皮30克。笔者嘱咐患者继续服用5剂。
三诊：睡眠基本正常，患者继续服用5剂，以善后。
心得体会
患者年已古稀，沉疴痼疾，笔者认为久病多虚，该病以肝肾阴虚为主，风木上亢，阳不入阴，魂不守舍，见夜睡不安，焦躁易怒，手指和舌体震颤，故方用镇肝熄风汤加减，以镇肝滋阴，潜阳安神。根据效不更方，只做微调的思路，初诊服药后疗效显著，辨证准确，故不宜变更其他方药，只需随证加减，兼顾主次，在原方基础上加百合、夜交藤、合欢皮以增安神之功即可。
二
诊断：失眠(肝肾阴虚，肝阳上亢型)。
处方：川牛膝10克，赭石30克，龙骨30克，牡蛎30克，醋龟甲20克，赤芍9克，玄参15克，天冬15克，川楝子6克，茵陈10克，麦芽12克，琥珀粉2克(另包，冲服)，柏子仁30克，延胡索9克，细辛3克，炙甘草6克。
患者服药10剂后复诊，睡眠增至5小时左右，但仍入睡困难、心烦多梦、便秘等。于上方去琥珀、细辛、延胡索，加当归15克，夜交藤20克，生地黄15克，白术15克，火麻仁30克。患者服药10剂后，停服安定，睡眠时间延长至7小时左右。继续服用7剂后，失眠未见复发。
心得体会
患者平素心烦易怒，而肝郁化火，邪火耗灼阴血，阴血亏虚，阳不入阴导致失眠。日久逐渐导致肝肾阴虚，肝阳上亢，为上焦、下焦同病。
方中赭石平肝降逆，川牛膝引火下行；牡蛎、龙骨、琥珀均为重镇降逆之品，能够镇心安神；醋龟甲平肝潜阳，滋肝肾之阴，涵养肝木。以玄参、天冬清心火，滋肺阴，肺气凉则清肃之气下行，助心火下降；柏子仁既能养心安神，又能润肠通便，腑气通则利于肺胃之气下降。上焦亢盛之气下行则肝气自疏。川楝子、茵陈、麦芽合用，顺应肝木之性，清肝热且疏肝郁。热邪伤阴，阴亏血少则血行不畅，留而为瘀，唐容川说：“一切不治之证，终以不善治瘀之故。”故以赤芍、延胡索活血行气，瘀滞开而血自行。方中细辛可鼓动肾阳，载肾阴以上交于心，使心火不亢。
来源：马云枝/全国名老中医
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