夏洁楠1，王乐2，曹洪欣3
1. 黑龙江中医药大学基础医学院
2. 中国中医科学院研究生院
3.中华中医药学会
《大医精诚》篇出自隋唐名医孙思邈《备急千金要方》，在其著作开篇便以单独篇章提出“大医”必备素质，从博学精勤、仁慈恻隐、澄神定志等方面阐述了“精诚大医”的内涵，被后世奉为医生医德修养的圭臬。本文从社会、经济、文化以及先贤医家影响等方面分析《大医精诚》篇产生的历史背景，旨在倡导文化自觉与文化自信的健康中国建设中，弘扬“大医精诚”医德医术风范，为民众健康服务。
孙思邈生卒年一直备受争议，现今整理出版的《备急千金要方》编者多以公元581年至682年为其生卒年限，主要生活在隋和唐代前期。《备急千金要方》成书约为唐高宗永徽三年(652年)，隋唐时期社会政治和经济情况对其学术思想的形成有着重要影响。
隋代结束了近300年的分裂局面，长期分裂和动荡后社会渴望统一和平。隋初国家对政治、经济、文化等方面都进行了巨大变革，实行“三省六部制”巩固中央集权，正式推行科举制度，均田制减赋役，严明律法制定《开皇律》，推崇朴实文学，这些适合时局的开明政策，促使民众进入积极朴实的学习生活状态。然而随着貌阅、析户、税外收费等沉重赋税，甚至严苛重刑渐被提倡，加之隋朝后期沉重劳役，民众生活水深火热，社会风气随之而变。唐朝建国后，汲取隋朝短暂亡国的教训，一脉相承于隋朝早期的社会制度、律法和文化，以兼容并包的态度创造了非常繁荣的“贞观之治”。这一时期，国家重视农业发展，人口增长迅速，然社会也渐而走向崇尚奢华之风。
《备急千金要方》成书之前，社会处于饥寒动荡中，随着唐初政治经济制度的开明，国家逐步繁荣富强，“仓廪实而知礼节，衣食足而知荣辱”，民众道德意识被重新捡拾，有志之士著书、发言呼吁德行回归。加之隋唐时期政治开明，律法完备，对德行具有一定约束和引导作用。另外社会繁荣稳定的景象，也需要道德意识的提升促进发展。在这种社会状态的更迭中，道德意识成为社会急需。医学作为关乎性命的“至精至微之事”，断不能求于“至粗至浅之思”，孙思邈正是在这种社会背景下，率先提出“大医精诚”，并作为其著作论医德的开篇之作。
隋唐时期，社会更加注重医学对维护健康的作用，逐渐摒弃“医技为贱业”的偏见，皇帝们多主动学习养生、诊疾、制药，关注医疗与社会的关系。如《旧唐书·马周传》云：“周病消渴，弥年不瘳……太宗躬为调药。”唐太宗博览医书，具有一定的医学知识和诊疗能力，甚至从医学知识中得到启发而改变国家统治策略。隋唐时期医学知识具有更明确的规范性，产生制度严谨的行医和授业机构太医署。《宋大诏令集》辑录隋朝历史，有“医术优长者……以实太医之署”的论述，从业人员分工也逐渐明确，至唐朝太医署职能更加清晰，并制定了《医疾令》等相关律法文书。
隋朝太医署设医、按摩、咒禁三科教授生徒，明确规定人员数量。《隋书·百官志》记载：“太医署有主药二人，医师二百人，医博士二人，助教二人，按摩博士二人，祝禁博士二人。”《新唐书·百官志》中记录唐“太医署”规模：“太医署令二人，从七品下……医师二十人，医工百人，医生四十人，典药一人，针工二十人，针生二十人，按摩工五十六人，按摩生十五人，咒禁师二人，咒禁工八人，咒禁生十人。医博士一人，正八品上；助教一人，从九品上……针博士一人，从八品上；助教一人，针师十人，并从九品下……按摩博士一人，按摩师四人，并从九品下……咒禁博士一人，从九品下。”可见当时对太医署人员规定十分严谨。值得提出的是，自隋唐以来咒禁等与巫术密切相关的从业者渐不被人们所信服，太医署咒禁科人数逐步减少，地位降低，从业范围变窄，一定程度上扭转人们崇尚巫术的风气。且由于推行地方医学教育，迫使“巫祝”纷纷转行，而对医生职责要求则更加明确。
冯卓慧等[1]认为，近年由中国社科院《天圣令》整理课题组复原出的唐代开元时期《医疾令》，佐以唐代律法《唐律疏议》，使我们对唐代的医政和医学教育制度、医生资格考试制度、分科制度、医生巡医制度、医疗犯罪的惩治法律等有关医疗法律制度有了深入了解。《医疾令》不仅有对教育分科、教学方法、药物管理、公费医疗等方面律条有严格的规定，还有严苛的教学考试、升级制度和违法行为制裁制度。如文中规定：“诸医、针生、博士一月一试，太医令、丞一季一试，太常卿、丞年终总试……若业术灼然，过于见任官者，即听补替，其在学九年业无成者，退从本色。[2]”唐朝对医师欺诈、法医检验不实等均有明确处罚条例。如《唐律疏议》：“诸医违方诈疗病，而取财物者，以盗论。[3]”这些严明律法促进医疗从业人员的道德提升，“大医精诚”的理念正是基于当时的社会风尚形成的。
隋唐早期皆推崇儒学，进而儒、释、道兼容并存。吕思勉《隋唐五代史》中有：“隋及唐初，所冀望于儒家者，为化民善俗，以革任法之治。观隋文帝劝学行礼之诏，唐太宗诏天下行乡饮酒礼，可以知之。[4]”隋文帝早年久经战乱，渴望吸取众长，以维护和平繁荣的包容思想治国，主张调和儒、释、道思想，晚年大力支持佛教，形成佛教为主、佛道儒兼容并存的局面。唐太宗在大力支持儒家典籍整理的同时，重视释、道之言。孙昌武《隋唐五代文化史》言：“唐室立国，自承为老氏宗枝，于武德八年(625年)排定三教次序：先老、次孔、末释。尊老意在神化自宗；其一朝证治、法律、伦理则以儒教为根本；对佛亦兴崇不怠”[5]，并有“三教虽异，善归一揆”之语。隋唐时期学习北齐、北周，以儒为本，道释为辅，三教齐立，所谓“儒与玄、佛合流，好言名理者，隋、唐之世，亦未尝绝”[4]。正因如此，隋唐“在思想、学术领域表现出更弘阔的兼容并蓄气度和博采众长、为我所用的魄力”[5]，对民众的思想、德行产生了重大影响。
“大医精诚”正是在这种儒、释、道思想兼容并存的时代形成。《旧唐书·孙思邈传》中记载其年幼即“善谈庄、老及百家之说，兼好释典”。《备急千金要方》中多处有道家思想的体现，在其与初唐诗人卢照邻的一席言论中，常提及《周易》、道家之言谈论“处世做人”“修性养心”等问题。
“精诚”一词出自《庄子·渔父》：“真者，精诚之至也，不精不诚，不能动人。”《大医精诚》中“澄神内视”“人行阳德，人自报之”等多出于道家著作。为传法方便，佛陀常被称为“大医王”[6]，篇中以“大慈恻隐之心”“普同一等”“至于爱命，人畜一也”等佛家思想论述医德修养，告诫医者爱人及物、慈悲济危。文中处处体现“仁”的理念是儒家思想的核心。《孟子·梁惠王上》：“医者，是乃仁术也。”孙思邈“大医精诚”理念与儒、释、道思想密切相关，是时代背景下个人修养与学术智慧的集中体现。
精湛医术、崇高道德历来是医生的不懈追求，中医典籍中不乏论述医术医德之文。《素问·徵四失论》中黄帝与雷公讨论诊疗中过失，以“谬言为道，更名自功”“治数之道，从容之葆”等论述，从讨论过失中指出提升医德医术方可为良医。张仲景《伤寒杂病论·序》指出：“怪当今居世之士，曾不留神医药，精究方术”，而“惟名利是务，崇饰其末，忽弃其本”，谈及宗族因病死亡骤多，良医难求，而“勤求古训，博采众方”，精究医药，以神农、黄帝、扁鹊、仓公等诸医家为师。孙思邈深受先贤思想的影响，在《备急千金要方》序中大段引用张仲景之言，《大医精诚》篇与之遥相呼应。
《备急千金要方》序中从“清浊剖判”宇宙产生到“仓公，仲景”等医家出现，叙述医学产生至“当下”的发展。孙思邈以《大医习业》为全书第一篇，提出为大医者，需“谙《素问》《甲乙》《黄帝针经》、明堂流注、十二经脉、三部九候、五脏六腑、表里孔穴、本草药对，张仲景、王叔和、阮河南、范东阳、张苗、靳邵等诸部经方，又须妙解阴阳禄命，诸家相法及灼龟五兆、《周易》六壬”“五经”“三史”“诸子”“庄”“老”等书籍。“青衿之岁，高尚兹典；白首之年，未尝释卷”。孙思邈勤学苦研，汲取众多先贤理论，采集汉魏六朝及当时医学典籍，分门别类，“博采群经，删裁繁重，务在简易”，著成《备急千金要方》。“大医精诚”理念是在儒、释、道思想的基础上，在先贤医家尤其是张仲景医德医术影响下形成的。
综上所述，孙思邈“大医精诚”理念正是在分裂统一的社会更迭背景下，基于民众对政策开明、律法完备、社会公德的需求，兼容并蓄儒、释、道优秀文化以及先贤诸家先进思想，结合医学发展现状与需求而产生的。
在大力倡导文化自觉与文化自信的当代，弘扬“大医精诚”的医德医术风范，构建良好的医疗保健
环境，是实现健康中国建设目标的关键。作为中医药人，有责任继承、秉持、追求“大医精诚”的优秀文化，在维护民众健康的同时，使中医药不断发扬光大。
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