5-ASA可用于溃疡性结肠炎（UC）诱导缓解和维持缓解，具有良好的疗效和安全性。
在5-ASA使用过程中，如何判断治疗终点？如何提高患者用药的依从性？在病情缓解期，如何进行减量和停药？这些问题都是临床医生关心的话题。
来自中南大学湘雅二医院的吴小平教授，在2018第五届广州消化道疾病周上，介绍了“5-ASA在UC治疗中值得关注的问题”。
请看“情报官”来自会议现场的听课笔记。
一、美沙拉嗪：炎症性肠病最常使用的药物
2017年ECCO会议上的一项摘要显示，美沙拉嗪是(欧洲)有症状IBD患者最常处方的5-ASA类药物。
西班牙一项研究，纳入121例新诊断为炎症性肠病（IBD）的患者，包含87例溃疡性结肠炎（UC)，26例克罗恩病(CD)和8例未定型肠炎（IBD-U）。
在诊断为IBD患者中，有症状的UC患者占37%。
有症状的UC患者使用的药物为：美沙拉嗪76％，激素18％，硫嘌呤6％
在香港，不同类型IBD药物的使用比例：
二、溃疡性结肠炎的治疗终点
活动期UC治疗目标：可以诱导并维持临床缓解以及黏膜愈合、防治并发症并改善患者生命质量。
缓解期UC治疗目标：维持临床和镜下的无激素缓解。
黏膜愈合：症状缓解不意味着疾病痊愈，也不意味着炎症消失，而症状存在也不代表炎症存在。
1. 黏膜愈合
症状并能不完全代表炎症轻重，黏膜愈合应成为治疗终点。
黏膜愈合有临床研究发现，5-ASA治疗轻度UC可有效达到临床缓解及黏膜愈合。
一项前瞻性研究，连续纳入171例IBD患者（UC患者123例，CD患者48例）。研究评估了新诊断IBD患者接受常规治疗3个月后，黏膜预后与临床缓解的比率。
结果显示，近60%的新诊断IBD患者，在常规治疗3个月后达到黏膜愈合以及临床缓解，UC患者的黏膜愈合率高于CD患者。
2. 组织缓解/愈合：可能是更好的目标
组织缓解的患者更可能没有临床症状：无组织学炎症的患者57.9%没有临床症状，而有组织学炎症的患者仅16.7%没有症状。
组织缓解降低复发风险：有炎症细胞浸润的复发率为52%，而无炎症细胞浸润的复发率为25%。出现隐窝脓肿的复发率为78%，而无隐窝脓肿的复发率为27%。
手术治疗/住院风险降低：组织学缓解和住院率较低相关（OR=0.27, p=0.048）。
结直肠癌风险降低：组织学炎症评分每增加1分，肿瘤风险增加3倍。
3. 组织学愈合在中国IBD临床的指导意义
我国病理组织学临床现状：不管有无炎症或炎症轻重，普遍的病理报告单都是“黏膜慢性炎”，也就没有“组织学愈合”这一概念和标准。
内镜下愈合并不代表组织学愈合，所以内镜下愈合后不要急于药物减量，酌情继续诱导缓解治疗一段时间。
三、5-氨基水杨酸制剂的剂量与服药次数
1. 《非住院溃疡性结肠炎患者内科治疗临床实践指南—多伦多共识》提出：
活动期：轻中度UC结肠患者口服美沙拉嗪剂量在2.0-4.8g/d，作为一线药物诱导缓解。
2. 2018中国《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》提出：
缓解期：以氨基水杨酸维持，用原诱导期缓解剂量的全量或半量，剂量一般为2-3g/天，并补充叶酸。
维持治疗疗程：氨基水杨酸制剂维持治疗的疗程为3-5年或长期维持。
3. 相关研究证据：
比较不同剂量美沙拉嗪疗效的研究，给予中度UC患者口服美沙拉嗪4.8g/天或2.4g/天，观察3或6周。结果显示，4.8g/天 组的6周临床缓解率最佳。
对于年龄小于40岁的广泛结肠型UC患者，使用美沙拉嗪4.8g/天较2.4g/天具有更高的缓解率和更长的缓解时间。
对于既往使用5-ASA 2.4g/天疗效欠佳的患者，调整pH依赖5-ASA剂量至4.8g/天，比调整至3.6g/天组症状改善作用更佳。
5-ASA被认为可以降低UC相关性结肠肿瘤发生风险，高剂量5-ASA药物保护作用更强。
一项Meta分析结果显示，顿服和分次服用疗效相当，顿服和分次服用相比依从性可能更好。
四、5-氨基水杨酸的减停药与疗程
1. 长期5-ASA治疗益处与最佳疗程
美沙拉嗪是维持治疗的一线选择
长期使用5-ASA：显著降低UC患者结直肠癌风险，长期维持无症状
5-ASA药物与安慰剂相比，不良事件发生率类似、通常是轻度
即使达到临床和内镜缓解，仍建议长期使用，维持治疗疗程为 3-5 年或长期维持。
2. 减少剂量的时机/策略
符合下述条件的患者，可考虑减少剂量：
服药依从性好
起病为UC轻度患者
粪钙卫蛋白水平低和/或完全黏膜愈合
剂量可减至口服2 g/天；直肠给药剂量为 3 g/周分次直肠治疗。
一项研究发现，与临床缓解时间较长(≥ 2年）的UC患者相比，临床缓解时间短(<>
有类固醇使用史的UC患者，5-ASA减量需谨慎，低剂量5-ASA增加这类患者复发风险。
3. 哪些情况下可以考虑停药
单纯直肠炎患者，可采取间断治疗
在一些特定UC患者中，可考虑停止治疗：
病变范围局限（如直肠乙状结肠炎）
疾病缓解多年
无全身激素治疗史
4. UC复发高危因素
诊断为左半结肠或广泛结肠炎患者
有频发复发病史者
发病年龄过小
疾病缓解时间过短
Mayo内镜评分较高
5. 长期维持治疗优点
减少复发
降低发生结直肠癌的风险
五、长期服药的安全性
5-氨基水杨酸对于儿童或老年IBD患者都是非常安全的药物。
但是需要特别注意以下疗效相关因素： 5-ASA药物的直径大小、药品质量、直肠给药的难度。
IBD妊娠患者的多伦多共识指出：使用5-ASA 制剂治疗(口服或栓剂)的IBD孕期女性，推荐在怀孕期间继续使用。
一项面向全球医生的调查，研究了医生对活动期溃疡性结肠炎(UC)的治疗方式。研究显示，97%的医生认为5-ASA具有良好的安全性。
1. 5-ASA的治疗UC的安全性
UC诱导缓解：
5-ASA与安慰剂组的不良反应发生率无显著差异（RR=1.02,95% CI=0.81-1.29）
高剂量组与低剂量组的不良反应发生率无显著差异（RR=0.85,95% CI=0.61-1.17）
UC维持缓解：
5-ASA与安慰剂组的不良反应发生率无显著差异（RR=0.98,95% CI=0.84-1.15）
高剂量组与低剂量组的不良反应发生率无显著差异（RR=1.09,95% CI=0.77-1.54）
5. 对5-ASA副作用问题的个人认识
5-ASA副作用发生几率与安慰剂相当，但不等于没有副作用
副作用发生频率与副作用严重性呈反比
副作用：少见上消化道反应、头疼失眠、腹泻、皮疹、肝肾功能受损、白细胞下降、脱发、胰腺炎…
综合考虑副作用与IBD疾病本身的危害，两权相害取其轻
六、维持治疗与剂型选择
1. 《欧洲第三版溃疡性结肠炎诊断与管理循证共识》：
推荐美沙拉嗪用于UC缓解期治疗。
对于口服/直肠美沙拉嗪和糖皮质激素治疗应答的患者，美沙拉嗪类药物是进行维持缓解的一线药物(EL1)。
2. 2018《炎症性肠病诊断与治疗共识意见》：
5-ASA联合用药是远端UC的推荐治疗方案。
对病变局限在直肠或直肠乙状结肠者，强调局部用药，口服与局部联合应用疗效更佳。
病变局限在直肠用栓剂
局限在直肠乙状结肠用灌肠剂
3. 《溃疡性结肠炎诊治亚太共识》：
推荐口服美沙拉嗪用于UC活动期治疗。
口服美沙拉嗪治疗活动期远端结肠炎同样有效，并可能具有方便和依从性的优势。
4. 口服5-ASA的主要剂型
(1) pH依赖释放：以甲基丙烯酸酯为包衣的美沙拉嗪，分为片剂和颗粒剂。
药物进入结肠后由于PH值的变化，药物成分开始释放。
(2) 时间依赖释放：乙基纤维素半透膜包裹美沙拉嗪微颗粒形成的片剂。
服用药物后，半透膜随时间逐渐溶解，药物从十二指肠开始释放，持续整个肠道。
(3) 结肠细菌分解：以偶氮键连接的5-ASA前体药，经结肠细菌分解后产生5-氨基水杨酸。药物成分主要在结肠释放。
不同的5-氨基水杨酸药物：
剂型不同
药物释放特点不同
肠道各部位黏膜的局部药物浓度不同
临床医生应根据UC患者的病变部位和疾病特征，选择适合的5-氨基水杨酸剂型。
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