编者按 《中华骨科杂志》2016年第6期刊发了《股骨头骨折的诊治进展》一文，文章系统回顾了40余篇国内外文献，对股骨头骨折诊断治疗的各个方面进行了详细介绍。其中对于骨折分型及手术入路提供了多张彩图配合进行介绍，内容太好太多！小编特别将文章重点内容分成上下两篇进行推送，每天学习一点点，知识记得牢一点！
股骨头骨折是指股骨头结构连续性的完全或部分断裂，首先由Birkett于1869年报道[1]。在汽车工业发展之前，股骨头骨折的发生率低，人们对其认识也不足。研究表明，近几十年来随着道路交通伤的日益增多，股骨头骨折的发生率逐年升高，84.3%的股骨头骨折和道路交通伤有关[2]。Giannoudis等[2]报告的1 082例髋部脱位和骨折-脱位病例中，11.7%合并股骨头骨折；另一组337例股骨头骨折伴髋关节脱位的病例中，84.3%可以闭合复位成功，14.5%初始即需切开复位[2]。虽然治疗股骨头骨折治疗方法多样，但治疗结果仍不满意。针对股骨头骨折手术治疗的基本原则是恢复髋关节的解剖形态，去除关节囊内无法固定的游离骨块，为骨折愈合创造条件，以获得功能良好且无疼痛的髋关节[3,4]。
车辆撞击形成的仪表盘损伤是股骨头骨折最常见的损伤类型，Chiron等[5]以仪表盘损伤为例，将股骨头骨折归纳为三种损伤机制，髋关节的位置和不同性质的外力作用决定了骨折块的大小与合并损伤：①髋关节屈曲90°强力内收。这种作用力在股骨轴向上与髋臼后壁平行，可能会造成单纯的髋关节后脱位、髋关节后脱位合并股骨头或后壁骨折；②髋关节屈曲-中立位内收，外力在股骨轴向上与髋臼后壁垂直，常常造成后脱位伴后壁骨折，进而给股骨头内侧半造成剪切力；③髋关节中间内收位。剪切力贯穿股骨头上下部分或者位于中央凹上方，内收越多，骨折块则越小，骨块常为1/4或1/3股骨头大小。
股骨头骨折的早期诊断和急诊处理至关重要，但急诊手术的指征目前仍不十分明确，指导治疗及判断预后的分型方法仍存有认识误区，手术入路则一直是临床关注的热点，本文针对以上要点，并分析股骨头骨折治疗结果以及手术后常见的并发症，以期望对读者全面掌握股骨头骨折的特点及治疗措施有所帮助。
本文以'股骨头骨折'、'手术入路'、'并发症'、'股骨头坏死'等为中文关键词检索了万方数字资源系统以及中国知识资源总库（China National Knowledge Infrastructure，CNKI），以'fractures of the femoral head'、'surgical approach'、'complication'、'osteonecrosis of the femoral head'等为英文关键词检索了Pubmed、OVID、Springer、Elsevier等数据库，检索出相关的中文文献18篇，英文文献47篇。文献的纳入标准为：①青壮年的股骨头骨折；②以保留股骨头为目的的手术治疗；③文献中有明确的手术入路、内固定方式、随访时间、并发症发生率等因素。排除标准为：①儿童或老年股骨头骨折；②不是以保留股骨头为手术方式；③股骨头骨折合并下肢或其他部位的多发损伤；④手术入路、内固定方式、随访、并发症等交代不清楚；⑤无法获取全文的外文文献。依纳入及排除标准，最终纳入42篇文献进入本综述（6篇中文文献、36篇英文文献）。
我们希望通过对检索出的关于股骨头骨折的文献进行总结、归纳，对股骨头骨折的诊断方法、早期手术处理的指征治疗方案的制定、手术入路选择、预后的判断方法以及股骨头骨折各手术入路的适应证、固定方法、治疗结果及术后常见并发症进行综述，以饕读者。
一、股骨头骨折的诊断方法
股骨头骨折多由严重的车祸伤导致，坠落伤等暴力性损伤相对少见。因此，首先要明确是否存在其他系统的合并损伤，如胸腹联合伤、颅脑外伤等，更易危及患者生命[3]。
临床上对股骨头骨折的诊断通常依据病史、体格检查和影像学检查。典型的病史多为车祸伤或坠落伤，体格检查可发现髋关节疼痛、功能障碍，患者无法站立及负重行走，髋关节屈曲、外展、外旋时疼痛加重，如伴有后脱位时，髋关节固定为屈曲、内收、内旋位，下肢短缩。尤其需要注意的是，股骨头骨折合并髋关节后脱位时，坐骨神经损伤并不少见，急诊需要评估坐骨神经损伤情况，这也是急诊手术重要的参考依据。髋关节前脱位较罕见，多不伴有股骨头骨折[6]。
影像学检查包括摄骨盆和患髋前位、后位X线片，可疑合并髋臼骨折时需加摄髂翼位及闭孔斜位X线片。因股骨头骨折为完全的关节内骨折，故常规行髋关节三切面的CT扫描检查非常有必要[3]。对于摄X线片及行CT扫描检查阴性，但病史、症状及体征非常典型的患者，建议行患髋MRI，以明确是否有股骨头软骨或盂唇损伤，如关节内积血、髂股韧带出血等常常提示存在髋关节囊内损伤[7]。
二、股骨头骨折的早期处理
明确股骨头骨折诊断后，需判断其是否合并脱位或髋臼骨折、评估髋关节的稳定性。对于合并髋关节脱位的病例，若全身条件允许，需在全麻下尝试闭合复位，若股骨头在髋臼上缘的关节囊和盂唇之间形成扣孔关系，常闭合复位失败，需尽早切开复位[8]。急诊切开复位的指征还包括：股骨头合并股骨颈骨折、复位后头臼不匹配、坐骨神经损伤进行性加重[7]。对于闭合复位成功，有手术指征的病例，可临时予以下肢皮牵引或骨牵引，并予镇痛及预防深静脉血栓等治疗，对于可疑坐骨神经损伤者，须行肌电图检查明确。
三、股骨头骨折的分型
AO/OTA分型方法将股骨头骨折编码为31-C（即共性为完全的关节内骨折），再依据骨折个性将其分为：C1（劈裂骨折）、C2（股骨头塌陷压缩）、C3（合并有股骨颈骨折）等亚型。但由于AO/OTA分型方法过于繁琐，故在股骨头骨折分型中并不常用，临床上通常采用的分类方法为Pipkin分型及Brumback分型[3]。需要指出的是，即使是联合采用这些分型方法，也难以包含所有的骨折类型[9]。
（一）Pipkin分型
1957年，Pipkin根据骨折线与股骨头中央凹的关系，以及有无股骨颈骨折和髋臼骨折，创建了股骨头骨折的分型方法（图1）：Ⅰ型，骨折块位于中央凹的下方，此时骨块的血供来自于内下方支持带血管；Ⅱ型，骨折线位于中央凹的上方，此时骨折块的血供还来自于圆韧带血管；Ⅲ型，任意类型的股骨头骨折合并有股骨颈骨折，这类骨折需要急诊手术，最为少见；Ⅳ型，合并有髋臼骨折的股骨头骨折，髋臼骨折的类型多为后壁、橫形或T型骨折，Ⅳ型骨折合并的髋臼损伤类型对于选择手术切口具有重要的意义。
股骨头骨折的Pipkin分型：Ⅰ型，骨折块位于中央凹的下方，此时骨块的血供来自于内下方支持带血管；Ⅱ型，骨折线通过中央凹的上方，此时骨折块的血供还来自于圆韧带血管；Ⅲ型，任意类型的股骨头骨折合并有股骨颈骨折，这类骨折需要急诊手术，最为少见；Ⅳ型，合并有髋臼骨折的股骨头骨折，髋臼骨折的类型多为后壁、橫形或T型骨折
Pipkin分型的不足之处是未考虑股骨头压缩骨折，这在Brumback分型和AO/OTA分型中却有所体现。Yoon等[10,11]将Pipkin分型进行改良，将经典的Pipkin分型更改为：YoonⅠ型骨折，中央凹以下非常小的骨折；YoonⅡ型骨折，中央凹以下较大的骨折；YoonⅢ型，中央凹以上的骨折；YoonⅣ型，股骨头粉碎性骨折。但其的应用目前尚不普遍。
（二）Brumback分型
Brumback分型较Pipkin分型略复杂，它以髋关节脱位为基础分型，其最大的特点是考虑了髋关节脱位的方向和股骨头压缩骨折（图2）[3]。Brumback分型：I型，合并髋关节后脱位，骨折位于股骨头内下方，包括2个亚型，ⅠA指髋臼没有骨折或仅累及髋臼缘，不影响髋关节复位后的稳定性，ⅠB指伴有显著的髋臼骨折或髋关节不稳定；Ⅱ型，同样合并髋关节后脱位，骨折线达到股骨头内上方，亚型分类的方法与Brumback Ⅰ型相同；Ⅲ型，髋关节脱位伴有股骨颈骨折，ⅢA型无股骨头骨折，ⅢB型同时存在股骨颈和股骨头骨折；Ⅳ型，髋关节前脱位伴有股骨头骨折，Ⅳ A型指股骨头骨折压缩成凹口，Ⅳ B型指股骨头软骨内剪力骨折；V型，股骨头骨折伴有髋关节中心性脱位。大量已发表文献错误使用Brumback分型，将不伴脱位的股骨头骨折也使用该分型方法，是其没有考虑该分型是基于髋关节脱位的。由于该分型较复杂，且不适用于无脱位的股骨头骨折，因而临床应用不及Pipkin分型广泛。
Brumback分型方法示意图，Brumback分型是建立在髋关节脱位的基础上，没有脱位的股骨头骨折，不适合使用Brumback分类法 A Ⅰ型，骨折块位于股骨头内下方，分为：ⅠA型，即髋臼缘微小或无骨折，髋关节复位后稳定；ⅠB型，即髋臼缘骨折明显，髋关节不稳定 B Ⅱ型，骨折块累及股骨头内上部分，分为：ⅡA型，髋臼缘微小或无骨折，髋关节复位后稳定性良好；ⅡB型，髋臼缘骨折明显，髋关节不稳定 C Ⅲ型，髋关节脱位合并股骨颈骨折，分为：ⅢA型，不伴有股骨头骨折；ⅢB型，同时伴有股骨头骨折 D Ⅳ型，股骨头骨折合并髋关节前脱位，分为：ⅣA型，为压痕骨折；ⅣB型，为软骨下剪切型骨折 E Ⅴ型，髋关节中心性脱位伴股骨头骨折
未完待续
股骨头骨折的手术入路
股骨头骨折的并发症
股骨头骨折的固定方式
展望
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