循证医学创始人之一David Sackett教授,定义循证医学为'慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据,同时结合医生多年临床经验与病人愿望,将三者完美地结合制定出治疗措施'。
传统医学是以经验医学为主,即根据非实验性的临床经验、临床资料和疾病基础知识诊治病人。
循证医学是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合。 临床证据主要来自大样本的随机对照临床试验(randomized controlled trial,RCT)和系统性评价(systematic review)或荟萃分析(meta-analysis)。
问题1:成人锁骨中段移位骨折
保守治疗?手术治疗?
反对理由之一:出现有症状畸形愈合
反对理由之二:骨不愈合率高
反对理由之三:锁骨带无效
反对理由之一:内植物刺激皮肤
反对理由之二:留有难看的瘢痕
反对理由之三:需再手术取钢板
反对理由之四:手术不愈合率高
反对理由之五:钢板断裂率高
反对理由之六:锁骨周围结构复杂
反对理由之七:手术部位易感染
Cochrane报告:除外手术特有并发症(伤口感染等),有症状畸形愈合和肩关节活动受限,保守治疗组中比例较高
Robbin C. McKee
McKee:手术效果好
Robbin C. McKee, Daniel B. Whelan,et al.Operative Versus Nonoperative Care of Displaced Midshaft Clavicular Fractures: A Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials.J Bone Joint Surg Am. 2012;94:675-84.
2014年以色列特拉维夫大学Brin,调查172例锁骨中段移位骨折治疗医生,发现创伤骨科医生和肩肘外科医生更愿意选择手术治疗,内固定物多选择锁定钢板,论文发表在以色列医学杂志。
肩肘外科医生偏爱手术
Yaron S. Brin,et al.Displaced Mid-Shaft Clavicular Fractures: Is Conservative Treatment Still Preferred?Isr Med Assoc J. 2014 Dec;16(12):748-52.
结论:手术效果好
Sahal A. Altamimi, Michael D. McKee.Surgical Technique Nonoperative Treatment Compared with Plate Fixation of Displaced Midshaft Clavicular Fractures.J Bone Joint Surg Am. 2008;90:1-8.
问题2:肩关节脱位
合并肱骨大结节骨折
复位后,大结节多不需固定吗?
肱骨大结节肌肉附着
冈上肌重要作用
大结节可接受移位<5mm
多数需要内固定
2001年美国新泽西Bono研究肱骨大结节可接受的移位<5mm,向上超过5mm移位,肩外展力需增加16%,向上超过10mm移位,肩外展力需增加27%.
Christopher M. Bono
Bono文献结论
C. M. Bono, R. Renard, R. G. Levine, A. S. Levy.Effect of displacement of fractures of the greater tuberosity on the mechanics of the shoulder.JBJS(Br),2001,83(7):1056-62.
Bono测试方法
Bono测试方法模式图
问题3:肱骨大结节骨折
闭合螺钉固定靠谱吗?
易出现复位丢失
特别是老年人和大结节劈裂者
易出现复位不完全
Dominique M. Rouleau,Surgical Treatment of Displaced Greater Tuberosity Fractures of the Humerus.JAAOS,2016,24(1):46-56.
问题4:肱骨大结节骨折
缝合固定可靠吗?
2006年Ishak比较了三种缝合肱骨大结节测试,均有不同程度移位,移位均>5mm。
Charbel Ishak
缝合固定测试移位均>5mm
Charbel Ishak.Fixation of Greater Tuberosity Fractures.A Biomechanical Comparison of ThreeTechniques.Bulletin of the Hospital for Joint Diseases.2006,63(3、4):98-99.
2011年德国Sch?ffl认为,钢板固定肱骨大结节疗效肯定。
Volker Sch?ffl
钢板固定肱骨大结节
Sch?ffl V, Popp D, Strecker W: A simple and effective implant for displaced fractures of the greater tuberosity: The “Bamberg”plate. Arch Orthop Trauma Surg 2011;131(4):509-512.
2013年上海第六人民医院Yun Feng Chen,报告19例钢板固定肱骨大结节优良率94.7%。
钢板固定肱骨大结节
Chen YF, Zhang W, Chen Q, Wei HF,Wang L, Zhang CQ: AO X-shaped midfoot locking plate to treat displaced isolated greater tuberosity fractures. Orthopedics.2013;36(8):e995-e999.
问题5:成人肱骨干骨折
多需手术治疗,对么?
2011年德国Strohm撰文指出:肱骨干骨折多数无需手术治疗,保守治疗效果优良,当代肱骨干骨折手术扩大化,手术应严格掌握适应症。
Peter C. Strohm
肱骨干骨折多数可保守治疗
Strohm PC; Reising K.Humerus shaft fractures - where are we today?Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2011; 78(3):185-9.
早在1964年B?hler就反对肱骨骨干骨折手术治疗,认为“保守治疗”效果优良。
Lorenz B?hler
(1885~1973)
B?hler 反对肱骨干骨折手术
2012年Gosler发表Cochrane发表询证医学报告,结论:成人肱骨干骨折很少需要手术治疗。
Maurits W Gosler
Cochrane报告
成人肱骨干骨折
很少需要手术治疗
Maurits W Gosler.Surgical versus non-surgical interventions for treating humeral shaft fractures in adults.Cochrane Database of Systematic Reviews.Published Online: 18 JAN 2012.
问题6:成人肱骨干骨折
可保守治疗依据?
Sarmiento和Zagorski认为成人肱骨干骨折可接受畸形最大范围:向前成角20°,内翻成角30°,旋转畸形15°,短缩畸形2.5cm。
成人肱骨干骨折
经典文献回顾
Augusto Sarmiento,Joseph B. Zagorski.Functional Bracing for the Treatment of Fractures of the Humeral Diaphysis.JBJS(A) 2000. 82(4):478-486.
Sarmiento骨折保守治疗专著
天津医院马信龙教授翻译
问题7:成人肱骨干骨折
合并桡神经损伤
是手术适应症吗?
2004年美国David Ring研究:肱骨干骨折合并桡神经损伤几乎均能恢复功能!
David Ring(右)
闭合肱骨干骨折合并桡神经损伤
半年之内几乎均能恢复功能
J Hand Surg 2004;29A:144–147.
2011年美国Walker发表同样观点:肱骨干骨折合并桡神经损伤,在多数环境下能够恢复功能。
Matt Walker
肱骨干骨折合并桡神经损伤
多数能够恢复功能
Journal of shoulder and elbow surgery.2011;20(5):833-44.
问题8:桡骨远端骨折
手术治疗,是赶时髦吗?
Abraham Colles
(1773~1843)
Colles经典文献(1814年)
Colles A. On the fracture of the carpal extremity of the radius. Edinb Med Surg J.1814;10:182-186
Robert William Smith
(1807~1873)
Smith 专著(1847年版)
Smith 专著(1847年版)
Smith, Robert William (1847). A Treatise on Fractures in the Vicinity of Joints and on Certain Forms of Accidental and Congenital Dislocations. Dublin: Hodges & Smith.148-151.
手法复位
1.熟知分型
2.完善麻醉
3.娴熟手法
4.良好固定
5.依从性好
6.严格随访
7.及时调整
8.指导康复
9.预见未来
问题1:手法造成软组织损伤
反射性交感神经营养不良
(Reflex sympathelic dystrophy)
问题3:肩-肘-手功能障碍
问题1:迟发腕管综合征
问题2:更为严重的创伤性关节炎
掌腕关节、腕骨间不稳
AAOS手术适应症的依据?
AAOS手术适应症依据:
AO与Fernandez分类
桡骨远端骨折AO分类
Diego L. Fernandez
Fernandez依据受伤机制
依据韧带损伤情况分类
Fernandez分类
应考虑到韧带问题-“多米诺效应”
桡腕不稳→腕骨间不稳→创伤性关节炎
桡腕不稳→腕骨间不稳→创伤性关节炎
问题9:
何种方式固定好?
1996年Rikli发表桡骨远端骨折“三柱理论”。历经20余年考验,现已被普遍接受和认可。
Daniel A Rikli
Rikli三柱理论文献
J Bone Joint Surg [Br] 1996;78-B:588-92.
桡侧柱:对腕部有稳定作用
中间柱:主要作用为腕部的屈伸活动
尺侧柱:控制腕部的旋转运动
三柱组成与稳定
三柱稳定随处可见
问题10:
背侧三柱固定安全、简单么?
桡骨远端断面解剖
狭窄鞘管难以容下内植物
切断伸肌支持带显露骨折端
伸肌腱鞘破坏较大
背侧放置钢板占据肌腱空间
钢板放置后伸肌支持带修复困难
钢板磨断肌腱报告
背侧钢板并发症报告
严格用于背侧骨折,如背侧剪切力骨折或背侧压缩骨折(穿凿骨折-diepunch fracture)。
背侧剪切力骨折
背侧压缩骨折-穿凿骨折
问题11:背侧入路复位精确么?
背侧入路复位标志不如掌侧
问题12:掌侧入路风险高么?
腕掌侧局部解剖
“看似复杂”
桡骨远端骨折掌侧入路
桡骨远端骨折掌侧入路
桡动脉与桡侧腕屈肌之间
此入路安全、显露好
钢板放置旋前方肌之下
避免肌腱与钢板摩擦
桡骨远端掌侧平坦-适合钢板
掌侧入路基本步骤
A.手术入路画线;B.切开皮肤显露桡侧腕屈肌,贴该肌桡侧缘进入;C.显露旋前方肌;D.切断或不切断旋前方肌桡骨止点,显露骨折端复位;E.钢板固定,透视满意拧入螺钉;F.旋前方肌覆盖钢板
掌侧入路处理背侧或塌陷骨块
“Z”形切断肱桡肌,翻转桡骨近端,显露塌陷或背侧骨折块
桡骨掌侧入路:显露良好、安全
无须显露正中神经
术后无正中神经卡压
伴随着中国骨科发展,解放军总医院创伤骨科研讨大会已走过十个春秋,回顾创伤骨科研讨大会的发展历程,从最初200人规模的学术会议,发展成为今天3000余人的品牌盛会,经过十年的磨砺,解放军总医院骨科逐步发展壮大,国际交流与合作日渐增多,业界影响力逐年扩大,自身素质不断提升。十年来总医院骨科用心耕耘,细心播种,终于取得累累硕果。通过现场PK,辩论争鸣,彼此结下深厚的友情。
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