由阿联携手创伤网络学院推出的
《阿联笔记》
书接前文：
前面我们讲解了开放性骨折
固定方式选择和更换
今天我们讲解最至关重要的
术后感染的诊断和治疗
内固定术后感染的诊断和治疗
那么骨折术后感染，它的发生率究竟多少？
遗憾的是，中国没有数据，下边是国外的一些总结的数据。
内固定术后感染发生率，从0.4%-16.1%不等，平均发生5%。
对闭合骨折，是从0.5%-2% 平均是1%；
那么开放骨折，随着损伤程度增加，感染率从1%-55%，平均达到30%；是非常高的感染率。
最新的数据表明，美国感染发生率，是10万人达到24.4。
那么，平均的经济费用，每个人超过十万美金。
分类
那么既然是感染，根据时间分类，早起感染小于三周，延迟感染3-10周，慢性感染大于十周。
Cierny-Mader分型是分四型，
第一是髓内型，I型；
第二是浅表型；
第三是局限型；
第四是弥散型。
根据宿主的不同情况分三型，
第一是健康患者；
第二全身或局部有生理功能异常的；
第三是全身情况差，预后不良的。
下边是内固定术后感染一个动物模型。
你看，早期一周的时候，软组织变化不大，它的骨组织也没有明显变化，到四周的时候，软组织开始坏死，骨溶解，大于十周的时候，你看形成囊腔，死骨形成骨不连。
所以根据内固定感染时机不同，机体的组织病理变化不同，决定了我们内固定去留。
诊断
内固定术后感染，诊断是非常重要的。
当一个骨折术后病人，出现了局部的红肿渗出，根据局部的症状体征，基本上可以确诊。
那么根据它的X线、CT、MRI、PET-CT、以及白细胞扫描等检查，可以确定它的感染的范围。
那么实验室检查，也是个重要的手段。
通常我们临床医生都喜欢依靠，微生物培养来决定它的诊断的一个正确性，那么其实临床上诊断感染，金标准是病理学诊断，而不是微生物培养。
对于感染，早期感染的判断非常重要。当一个骨折术后患者，晨起体温高，局部红肿渗出，那么提示有感染。
当白细胞血沉和C反应蛋白三项阳性的时候，基本确定是感染。
你看通过这个研究，大家可以发现，当一个骨折术后病人，他的白细胞、血沉和C反应三项都阳性的时候，感染率达100%。
那么在已经存在感染的患者当中，仍有19.6%的患者，三项指标都阴性。
所以很多临床的感染患者，被我们临床医生漏诊，要引起我们的高度关注。
普通X光很有价值，你看这个普通x光，
看到这个骨折内固定失稳，导致一个内固定断裂。
大家再仔细看，有远离骨折端的一个骨痂的形成，有局部的骨折腐蚀现象，这两点，基本可以判断是一个低度感染，还是骨感染。
MRI对感染早期诊断非常有价值。
它能够鉴别骨感染和软组织感染，能够清楚的显示感染的范围，和有助于我们确定我们清创的界限，它的敏感性和特异性达到80%以上。
当一个骨折术后患者，有内植物的时候，你不能通过MRI检查怎么办？
我们可以通过PET/CT进行一个诊断。
它的准确性可以达到90%以上。
那么结合白细胞扫描，可以有更高的准确率。
这是对感染的一些，敏感性和特异性的一些检查手段。
从这个表上可以看出PET/CT和MRI，对感染的诊断敏感性和特异性，可以达到80%-90%。
临床上这些血清学指标，对感染的判断也很有价值。
在急性期白细胞、血沉、C反应几乎在所有患者都升高，慢性期通常是白细胞正常的，血沉和C反应蛋白在三分之二患者中会升高。这指标特点不同，决定它的临床意义不同。
比如说血沉，它升高快下降慢，可以用于一个随访指标；
那么C反应蛋白它敏感性高，可用于我们临床一个监测指标；
那么降钙素原是临床一个对感染诊断非常有价值的指标。
它是一个什么？
纳入性而非排除性指标。
什么意思？
只要是阳性，那么存在感染，阴性不能排除感染。
这些指标的变化，能够反映病情的转归。
你看白细胞，它的半衰期是6-8小时，只要感染术后一小时开始升高，它将至正常大概2-3天；
那么C反映蛋白的半衰期是18小时，它的开始升高一般在感染后4-6小时升高，两天达到最高峰，3-7天能回复正常；
那么降钙素原一般在感染后24小时，它的半衰期，升高一般在6小时开始升高，它24小时可以达到高峰，也是一周左右恢复正常。
那么血沉，它的半衰期比较长，最长可以达到二十多周。
病例
看个患者，
男性50岁，左胫骨开放骨折行外固定临时固定。
那么择期更换内固定，
术后四个月，你看钢板断掉了，你看这个患者。
进一步检查，白细胞是正常的，C反应蛋白是正常的，PCT也是正常的，那么它的血沉和白介素-6，略微升高，并且局部做培养，是个阴性的穿刺。
但是我们术中，你看打开以后，看到什么问题？
前边讲的，诊断感染的金标准是病理学的诊断。
这个患者，炎症指标不高，他的培养阴性，但是通过病理检查是一个骨感染，所以说诊断骨感染的金标准是病理学，而非细菌培养。
那么对于微生物鉴定大家都很重视。
那么急性期它培养的阳性率，血培养只有50%；细针的穿刺活检可以达到60% 70%，骨组织活检可以达到90%；
对慢性培养，受多种因素影响，
第一，抗生素使用；
第二，病灶分布不均匀；
第三，手术干预；
第四，是培养时间和条件；
第五，由于生物膜细菌的存在。
所以对我们的细菌培养结果，干扰因素非常多。
那么，最新文献2016年Injury杂志，对微生物的培养有一个3-2-1的原则：
第一，取材要有三个不同部位；
第二，诊断的条件是两个独立的点培养出相同致病菌就能确诊；
第三对于高独立的，致病菌像金葡菌大肠杆菌，一个点阳性就可诊断。
那么培养要求最少在培养前，抗生素停用两周。这是它基本要求。
那么导致骨髓炎，临床的感染的细菌有两种状态。
第一个就是漂浮细菌，占我们感染的三分之一35%，它的特点是对抗生素有效，吞噬细胞有效，容易分离培养，只占三分之一；
那么三分之二病人，由于我们生物膜细菌存在，它占我们的感染三分之二；它的特点是有稳定的膜状保护性结构，那么它对细菌群体有内部的调节与繁殖机制；
它对抗生素疗效欠佳，吞噬细胞作用无效。
关键是不容易分离培养，另外它可以释放漂浮细菌，导致感染迁延不愈。
由于我们生物膜细菌感染的隐蔽性，加上我们临床医生认识不足，
导致的感染患者的漏诊误治。
需要我们对感染，要引起我们临床医生的重视。
生物膜细菌
那么生物膜细菌是个什么状态？
生物膜细菌可由单一的物种和多个物种组成的群落。它附着在活体和非活体组织表面，相互附着。它可以分泌胶质蛋白等等一些物质，有固定的内部调节机制。
然后它是一个微生物的群落复合体。它也可以真菌和细菌混合在一起，它处在一个不断的变化的状态。它可以在医疗器械表面，比方说骨科钢板内植物表面，导尿管的表面形成，也可在伤口的表面，牙齿表面等等形成。它导致一个潜在的细菌感染，和慢性骨髓炎的主要原因。导致我们伤口迁延不愈，这是它的危害性。
由于生物膜细菌的感染的隐蔽性，和临床医生的认识不足，导致了临床很多感染患者，漏诊误治。
这是，细菌生物膜在电镜下的状态，一个簇拥的一个状态。
它的一个结构，三层一个病理结构。
你看，表面是个保护层，它有蛋白质和糖，脂多糖形成。它同时可以释放漂浮细菌，中间是一个细菌的群落，它中间自己相互有交通机制，相互传导，等等交织在一起。相互
然后，基底部粘附在钢板和骨的表面，这是它一个基本的三层的结构。
生物膜细菌形成过程
你看它的形成，漂浮细菌粘附在固体（钢板、骨）的表面，它进行一个聚合、增殖，然后形成一个稳定的膜状结构，同时释放漂浮细菌，导致感染一个迁延不愈。它是一个示意图。
这是做个演示，
在血液中，你看，细菌在组织中，在活体表面和钢板表面，一个附着，污染以后附着。
同时在钢板和骨的表面进行一个定植，
同时形成一个分泌很多糖蛋白等物质，附着在物体的表面，
同时形成一个稳定的膜状结构。
并且这个群落内部有个细菌的信号传导，一个交通机制。
当抵抗力下降的时候，它可以释放漂浮细菌，导致感染迁延不愈。
这是一个基本的一个示意图。
那么它的过程是什么？
细菌的粘附和联结，聚集、增殖、成熟，然后释放漂浮细菌，导致感染迁延不愈。
这是一个循环图。
生物膜细菌危害
细菌生物膜，它对机体危害在哪个方面？
第一，对抗机体免疫导致慢性感染；
第二，抗生素的最低抑菌浓度是漂浮细菌的10-1000倍。
它什么意义？
你看金葡菌，常规的抑菌浓度是12，生物膜型金葡菌，它达到1024倍，抗菌素的浓度。所以临床上根本达不到（这种抗菌浓度）。所以常规的抗菌浓度对这种生物膜细菌是无效的。它的危害性在这里。
另外，细菌生物膜，它是我们内固定术后感染的一个重要的原因，并且我们临床医生对它认识不足，它导致一些相关问题。
第一，介导产生慢性炎症；
第二，普通抗生素疗效比较差；
第三，释放漂浮细菌导致感染迁延不愈或者急性发作；
第四，难以彻底清除；
第五，只要感染存在就影响骨折愈合。
那么临床上对生物膜细菌的有效抗生素一般是，像金葡菌是用利福平，那么杆菌用氟喹诺酮类药物。
那么它的感染特点就细菌生物膜。
第一它隐蔽性，
它可不伴有临床感染症状，通常肉眼看不见，要通过电镜的观察，常规的检测方法测不到，需要活检在电镜下扫描才检测到，这是它的隐蔽性；
第二，难治性，
它比游离细菌（我们常规细菌感染）耐药性增强10-1000倍。另外绝大多数方法都不能有效的清除细菌生物膜。
即使清除以后，残留的细菌生物膜在24小时后，又复发又复原了，这是它的难治性。
那么，这种细菌生物膜在各种伤口的检出率，你看，在慢性伤口
检出率可以达到60%。那么急性伤口可以达到6%。
所以，美国数据保守估计，每年发生生物膜细菌感染达到多少？
1300万例
大量的病人。
如何判断
那么既然它的危害那么大，我们怎么去判断是否存在有细菌生物膜的存在？
第一，要检测出可形成生物膜的细菌，要这种生物膜细菌存在；
第二，电镜显示细菌呈一个复合的结构，簇状复合结构，基底有基质物质的一个粘附；
第三，是个局部的感染；
第四，尽管临床有明确的培养结果，常规抗生素疗效欠佳；
第五，有感染的临床表现，但培养结果是阴性的；
第六，正常人群的一个局部的感染迁延不愈。
这六种情况，我们也基本上可以达到一个正确的判断。
既然是感染以后，那么治疗就是我们基本原则。
第一，要减少生物膜的负荷；
第二，防止生物膜的重建。
那么治疗方式：
第一要清创；
第二抗生素治疗；
第三要联合局部，全身联合用药。
这是一个加拿大专家，是生物膜之父。他对生物膜进行很多研究。
他认为，生物膜细菌强大耐药性，和生物膜的结构息息相关。
那么怎么应对这种生物膜耐药性？
他提出了两种思路：
第一，研发新的抗菌剂；
第二，是打碎生物膜让细菌分割开来，各个击破。
这是他的一个思路。
骨折术后感染的治疗
那么骨折术后感染，
我们基本目标：
第一，要想办法促进骨折愈合；
第二，要清除感染，起码要抑制感染知道骨折愈合；
第三，要促进创面的覆盖，软组织要进行愈合；
第四，要预防慢性感染；
第五，是保留肢体功能恢复。
选择我们治疗策略
应考虑九个问题
第一，感染症状出现的时间；
第二，骨折愈合的情况；
第三，内固定稳定程度和复位的情况；
第四，内植物类型；
第五，骨折的部位；
第六，局部的软组织情况；
第七，前边强调，宿主全身和局部的一些情况；
第八，感染部位的一个既往病史；
第九，是否为难治性致病菌。
所以这要考虑九个问题。
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