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DHS固定股骨粗隆一例
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2017.10.08

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股骨粗隆间骨折因血运丰富骨折愈合机会比较大,目前最主要的治疗是手术复位内固定治疗。根据固定方式分为:髓外固定和髓内固定。


在髓内钉出现之前,髓外固定治疗不稳定性骨折的失败较高,考虑到髓内钉中心性固定的生物力学优势,因此髓内钉的使用率逐渐增多。对于不稳定性股骨转子间骨折,髓内固定或许比髓外固定更好。但是对于稳定性的粗隆间骨折,有文献荟萃研究比较髓内和髓外固定的治疗,发现两者相应的死亡率、骨不连发生率、感染率、内固定物切出率、失血量、手术时间以及术中透视时间均无显著性差异。


根据 AO 骨折分型,A1 型骨折被普遍认为属于稳定性骨折,A3 型为不稳定性骨折,而 A2 型骨折中 A2-1 型为稳定性骨折,A2-2 和 A2-3 型因为骨折线的形态以及骨折内侧粉碎则被认为属于不稳定性骨折。 


在这几年,我们治疗粗隆间骨折的经历也是从最初的髓外DHS固定到目前的髓内固定。我们也偶尔采用DHS治疗稳定的粗隆间骨折,同样取得了不错的效果。今天就有一例稳定的粗隆间骨折的患者,给予DHS固定,手术后20个月,复查。骨折愈合满意。


患者女性,56岁,摔伤后髋部疼痛,活动受限2天,有当地医院转入我科。给予完善相关检查,行X线检查和CT检查后,诊断明确。

股骨粗隆间骨折,稳定性骨折骨折。行CT检查如下:

从CT上看,股骨粗隆部位外侧壁完整,骨折复位后应该是稳定骨折。建议患者手术治疗。由于患者经济条件有限,决定行DHS固定。


做为股骨粗隆间骨折治疗曾经的“金标准”,滑动髋螺钉(sliding hip screw, SHS)系统的应用始于 1950 年代早期,这一系统也是应用最为普遍的内固定物。1955年,最早的DHS出现了,Telescoping原理,就像望远镜镜筒一样,可以伸缩滑动。因此可以对抗和抵消骨折端产生的间隙,在负重加压下,减少间隙,从而达到新的断端对接而承担应力,因此减少失败率。从七十来代开始,DHS在接下来的30年来,成为金标准。


DHS最重要的两个理论之一,TAD的概念在1995年出现,这是对DHS的一些失败病例进行分析,最后总结出TAD不好的病例容易失败。


DHS另一个重要的理论:外侧壁的重要性,有外侧壁的骨折或者手术中出现医源性的外侧壁骨折,用DHS失败率会增加,因此有必要合理使用DHS


回顾了一下DHS重要的理论基础后,我们回到这位病人的治疗上来。因为是2年前的患者,手术中具体的透视情况没有,手术后复查的片子没有很好的保存。就放小点。

患者经过近2年的恢复,骨折完全愈合,前来门诊复查,髋膝关节活动正常,步态正常。恢复满意。片子如下:


该例患者治疗的想法:

  1. 对于粗隆间骨折,如果是稳定性骨折,或者是骨折复位后是稳定的,采用髓内钉固定或者是DHS固定都能取得良好疗效。

  2. 在手术治疗的过程中有两点要注意:TAD和股骨外侧壁的完整。有时候,股骨外侧壁是完整的,但手术中拉力螺钉开口的时候,导致医源性的外侧壁破裂,也会导致治疗效果不佳。

  3. 对于稳定的粗隆间骨折,只要掌握了关键技术,无论是髓内固定还是髓外固定,到目前为止,都是最佳选择。而且DHS只要将拉力螺钉植入后,再就没有透视的必要,手术中射线的接触量是髓内钉的一半(髓内钉开口,进钉深度,头颈部拉力螺钉都需要透视),虽然有报道说是DHS和髓内固定射线暴露是一样的,但从我自己的观察,DHS射线暴露明显少了许多。

  4. DHS固定的时候,需要一个大约10厘米左右的切口将钢板置入,如果掌握了小切口植入的技术,可以将其改善。

  5. 因为掌握了DHS技术,我们在给患者治疗的时候,多了一个选择。


刻骨甘露   申国庆医生  出品


微信号: guke20080102


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