一
概述
肱骨远端骨折占全身骨折的2%，肱骨骨折的33%。肘关节是最复杂的关节之一，包括肱尺关节、肱桡关节、上尺桡关节，肱骨远端发生骨折会使肘关节活动度减少50%，上肢功能减少80%。
治疗目标：稳定、有力、无痛、活动范围良好的肘关节。
二
应用解剖
1、体表测量和活动度
肱骨内上髁、尺骨鹰嘴、肱骨外上髁呈一定的对位关系，肘关节脱位时，这种对位关系发生改变。
屈伸0°-150°，旋前旋后80°/85°。骨折治疗后，最低限度屈伸30°-130°，旋前旋后50°/50°。
2、“三柱”理论
内侧柱：同肱骨干大约有45°的成角，远端形成内上髁；
外侧柱：同肱骨干成20°角，远端包含肱骨小头；
滑车：连接拱的部分，4°-6°外翻。要注意恢复滑车的宽度。
3、内固定物安放位置的考量
以“三柱”理论为基础，“垂直”、“平行”之争。
垂直安放：考虑到肱骨远端形态；
平行安放：考虑“拱门”生物力学。
4、前后“三窝”
鹰嘴窝：保证肘关节伸直活动范围；
冠突窝、桡骨窝：保证肘关节屈曲活动范围；
内固定物避免进入“三窝”。
5、肘关节的运动
铰链式关节：手可放置在空间任何位置；
肱骨远端及尺骨近端前倾：保证屈伸范围；
提携角：10°-15°。
6、肘关节的稳定结构
伸直：鹰嘴与鹰嘴窝、前方关节囊及韧带、屈肌的张力；
屈曲：屈肌的挤压、冠突与冠突窝、后方关节囊、伸肌的张力；
内外翻：滑车与尺骨半月形切迹、内侧副韧带、肱骨小头与桡骨头、外侧副韧带。
三
损伤机制
直接暴力：年轻人高能量损伤、中老年人肘关节直接撞击；
间接暴力：年轻人的运动损伤、中老年人上肢伸直手部着地。
骨折线方向与受力因素分析：
屈曲小于90°：前臂接受负荷，单柱或单髁骨折；
屈曲超过90°：鹰嘴接受负荷，髁上或双柱粉碎骨折。
四
骨折分型
1、为什们要对骨折进行分型？
尽量还原骨折的受伤机制、评估骨折的稳定性、指导骨折的治疗、判断骨折的预后。
2、AO分型
广泛采用，1978年由Muller等人提出长管状骨骨折的综合分类系统。
A型：关节外骨折；
B型：部分关节内骨折；
C型：完全关节内骨折；
27个亚类，61小类。
3、Bryan & Morrey分型
肱骨小头或肱骨远端冠状面骨折。
Ⅰ型：肱骨小头完全骨折，可伴有滑车外侧的少累及；
Ⅱ型：肱骨小头前方骨/软骨骨折，仅带有少量软骨下骨；
Ⅲ型：肱骨小头压缩骨折或粉碎骨折；
Ⅳ型：肱骨小头冠状骨折延伸至内侧累及绝大部分滑车。
4、David Ring分型
肱骨小头或肱骨远端冠状面骨折。
Ⅰ型：骨折仅累及肱骨小头及外侧滑车；
Ⅱ型： Ⅰ型骨折合并外上髁骨折；
Ⅲ型： Ⅱ型骨折合并肱骨小头后方的外侧柱骨折；
Ⅳ型： Ⅲ型骨折合并滑车后部骨折；
Ⅴ型： Ⅳ型骨折合并内上髁骨折。
五
骨折评估
1、临床评估
肘关节严重肿胀，体表标志往往不能清楚触及；粗略判断尺骨鹰嘴、内外侧髁是否呈现等腰三角形，除外关节脱位；不要尝试反复诱发骨擦音，可能引起血管神经损伤；近端骨折块末端可能损伤桡动脉、正中神经及桡神经；严重肿胀时，要监测是否发生骨筋膜间室综合征。
2、影像学评估
X线正位：肱骨远端，但桡骨头内侧、桡骨颈部分与尺骨近端重合；
X线侧位： 桡骨头、肱骨小头、尺骨鹰嘴和脂肪垫；
X线外斜位： 减少尺桡骨间影像重叠；
X线内斜位： 鹰嘴和冠状突；
CT扫描：对临床决策有指导意义，常规行CT扫描并三维重建。
六
手术指证及目的
无移位的A1型髁上骨折可行保守治疗，其他干骺端和关节内骨折多数需手术治疗；恢复稳定的、有力的、无痛的活动范围良好的肘关节；关节面解剖复位、重建肱骨远端解剖形态、坚强固定、早期全程的功能锻炼；所有同时累及内外侧柱的肱骨远端骨折均需使用双钢板固定（垂直、平行）；合并血管神经损伤或开放骨折需急诊手术，制动时间延长，增加异位骨化发生概率。
七
手术技术
1、体位与术前准备
全身麻醉或臂丛麻醉；健侧卧位，腋下垫枕，保护神经；患肢上臂置于托架上，前臂悬空下垂。
2、切口体表投影
肘后正中切口；尺骨鹰嘴尖端以上10cm处向下；经尺骨鹰嘴外侧再向远端延伸5cm；在尺骨鹰嘴尖部歪向外侧，避免瘢痕位于负重区。
3、入路选择
根据骨折不同类型选择合适的入路，在保证手术效果的前提下尽量减少损伤。
前侧入路：血管和神经并发症发生率很高，用于肱动脉及正中神经探查；
内侧入路：A1.2，A1.3，A2.1，A2.2等涉及内上髁、内侧髁的简单骨折；
外侧入路：A1.1，B1等涉及外上髁、外侧髁的简单骨折；
后侧入路：具有可延展性，可暴露肘关节内、外侧及关节面，正门在后方。
4、后侧入路—肱三头肌劈开入路(Campbell）
切开皮肤、皮下和筋膜，形成全层厚度筋膜皮瓣；游离尺神经直至支配尺侧腕屈肌的第一个运动支；由近至远纵行切开肱三头肌和肌腱；锐性剥离肌腱在尺骨鹰嘴上的附着。
5、后侧入路—经肱三头肌两侧入路(Alonso-Llanmes）
切开皮肤、皮下和筋膜，形成全层厚度筋膜皮瓣；游离尺神经直至支配尺侧腕屈肌的第一个运动支；分离肱三头肌内侧间隙，向外牵开，尺侧窗；分离肱三头肌外侧间隙，向内牵开，桡侧窗。
6、后侧入路—向外翻转肱三头肌入路(Bryan-Morrey )
切开皮肤、皮下和筋膜，形成全层厚度筋膜皮瓣；游离尺神经直至支配尺侧腕屈肌的第一个运动支；沿肱骨内侧缘，剥离肱三头肌，切开前臂筋膜；骨膜下游离肱三头肌在鹰嘴的附着。
7、后侧入路—尺骨鹰嘴截骨入路
切开皮肤、皮下和筋膜，形成全层厚度筋膜皮瓣；游离尺神经直至支配尺侧腕屈肌的第一个运动支；显露并切开肱尺关节后侧关节囊，“裸区”；“V”形尺骨鹰嘴截骨，尖端朝上肢远端；术毕，克氏针张力带方式固定尺骨鹰嘴。
8、尺骨鹰嘴的关节面“裸区”
在尺骨的半月形切迹上，尺骨鹰嘴尖和冠状突尖的连线中点附近，有一个无关节软骨或很少关节软骨覆盖的区域，称为“裸区”，该处截骨，可减少对关节软骨的破坏。
9、骨折的复位与内固定—平行钢板原则
每一枚螺钉都应通过钢板置入；每一枚螺钉都需要固定到对侧骨折块；每一枚螺钉都应该足够长；每一枚螺钉应固定尽可能多的关节内骨折块；远端骨折块应尽量用多枚螺钉固定。
固定远端骨折块的螺钉要实现相互交锁，从而实现内外侧柱的角度稳定，将两柱相连。接骨板要加压固定肱骨髁上骨折。接骨板要在髁上骨折愈合前，提供足够强度和刚度，不发生断裂和折弯。
10、闭合切口
尺神经前移至皮下，或制备新的神经筋膜孔道，尤其是术前就有尺神经损伤症状的患者。避免尺神经滑动至鹰嘴后方。常规放置引流。
11、肘关节置换术
高龄肱骨远端骨折患者，骨折明显移位或严重碎粉，术后难以维持稳定性；一些C3型骨折的患者，无法重建关节面，或无法获得稳定的固定满足早期功能锻炼的需要时。
八
术后并发症的防治
常见并发症：肘关节活动受限、骨折不愈合、骨折畸形愈合、神经损伤及伸肘装置破坏。
熟悉解剖、精细操作：注意辨认血管神经、尺神经前移。
获得解剖复位：关节面形态和正确的力线，恢复肘关节内在稳定性；关节面骨质丢失，不应水平方向使用加压螺钉。
干骺端和骨干的固定：如骨质疏松或粉碎严重，可适当短缩，双钢板固定。
内置物的选择：应有足够强度，加压、重建、锁定钢板联合应用，1/3管型板强度不足易失败。
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