本文利用一个病例解释了骨科在药理上会遇到的7个核心问题。
女性，68岁，左侧大腿疼痛1个月。患者有长期的骨质疏松病史，服用阿伦膦酸盐超过7年。患者同时服用赖诺普利治疗高血压，二甲双胍治疗糖尿病，布洛芬治疗疼痛。影像学检查显示左侧股骨粗隆下区域外侧骨皮质增厚。
目前已知长期双膦酸盐治疗会导致粗隆下应力改变及骨折。这一类药物如阿伦膦酸钠，可通过抑制破骨细胞吸收过程维持骨量。双膦酸盐与骨基质协同作用，结合于破骨细胞的皱褶边缘，刺激凋亡过程。不幸的是，这些药物同时会妨碍生理性骨愈合和骨重塑过程，而长期应用会导致股骨应力骨折。下颌骨骨坏死则是另一种罕见但值得关注的双膦酸盐应用不良反应。
双膦酸盐是当前市场上销量最高的药物之一，除骨质硫松外还具有其他适应证。多发性骨髓瘤或骨转移癌的患者可以通过该药物治疗降低病理性骨折风险。骨质疏松伴有脆性骨折或椎体压缩骨折的患者进行双膦酸盐治疗的骨并发症较少。双膦酸盐同样对佩吉特（Paget）病患者和早期缺血性坏死具有益处。
非甾体抗炎药物（NSAID）如布洛芬，能够竞争性抑制环氧合酶（COX），而环氧合酶的作用是将花生四烯酸转化为前列腺素和凝血噁烷。环氧合酶有两种同工体：①COX-1负责合成前列腺素，维持和保护胃肠道黏膜；②COX-2合成前列腺素产生炎症和疼痛。布洛芬和萘普生等NSAID同时抑制环氧合酶的两种同工体，降低炎症和疼痛，但其不良反应是消化性溃疡。前列腺素同时参与下丘脑神经元转化，导致体温升高，因此， NSAID也是有效的退热药物。由于NSAID同时阻断了凝血噁烷这一重要的血小板聚合物质的合成，患者服用该类药物的出血风险更高。一些研究也表示NSAID会抑制骨愈合，一些骨科医师不愿对骨折患者使用类似药物。
阿司匹林是一种环氧合酶的非竞争性抑制药，与酶的活性区域进行不可逆结合。阿司匹林与其他NSAID具有同样的阻断前列腺素合成作用。一些骨科医师利用阿司匹林的抗血小板活性作用进行深静脉血栓的预防。其半衰期为1周，因此患者在手术前7天应当停用阿司匹林以预防术中出血风险的增加。
塞来昔布是美国唯一获得FDA认证的选择性COX-2抑制药。该药物不会影响血小板功能或导致消化道溃疡，而仅抑制负责炎症和疼痛的前列腺素合成。COX-2抑制药具有更高的心血管事件风险，即使其机制尚未完全被理解，这些不良反应也是导致曾广泛应用的罗非昔布退市的原因。
若你接受患者入院，拟对即将发生的股骨粗隆下骨折行预防性固定。患者不能活动将导致其发生DVT的风险增加。
静脉血栓栓塞事件是骨科一大问题，尤其对于创伤和关节置换患者。阿司匹林是DVT和肺栓塞（PE）低风险患者的治疗选择之一。虽然缺乏阿司匹林作为抗凝药物的强烈证据支持，该药物却能够降低人工全髋关节置换术后症状性DVT的发生。
华法林作为DVT预防药物已有很长的应用历史，这种药物是维生素K依赖性凝血因子（Ⅱ因子、Ⅶ因子、Ⅸ因子、X因子、蛋白C、蛋白S）的竞争性抑制药，能非常有效地降低VTE发生率。香豆素常用于治疗深静脉血栓和肺栓塞，但需要频繁的凝血监测，同时存在多重药物相互作用。低分子肝素（LMWH）对于降低髋关节置换患者DVT的效果与华法林相同，且优于普通肝素。抗凝血酶Ⅲ对Xa和Ⅱa因子进行抑制，LMWH通过与抗凝血酶Ⅲ结合并增强其活性进行作用。
由于与普通肝素具有类似的作用机制，LMWH能够优先抑制Xa因子而非Ⅱa因子（下图A、B）。Xa因子的抑制能够阻断凝血酶原向凝血酶转化，预防纤维凝集形成。与普通肝素相比，使用LMWH发生肝素诱导凝血细胞减少症（HIT）的风险更低。肾衰竭是LMWH的禁忌。
肝素、低分子肝素和磺达肝素（一种合成的戊多糖）的作用机制。A.肝素与抗凝血酶经其戊多糖序列结合。这一过程诱导抗凝血酶反应中心环的构象改变，加速其与Xa因子的相互作用。为了达到对凝血酶的抑制，肝素必须同时与抗凝血酶和凝血酶结合。只有至少18糖单位组成，分子量达5400Da的肝素链才具有足够的长度完成这一桥接功能。肝素的平均分子量达到15 000Da，所有的肝素链都具有足够长度完成上述过程。B.低分子肝素的分子量为4500～5000Da，至少半数的低分子肝素链过短，无法桥接抗凝血酶和凝血酶，因此，其通过抗凝血酶加强Xa因子抑制的能力要强于凝血酶。C.戊多糖的分子链过短，无法桥接抗凝血酶与凝血酶，因此，只能通过抗凝血酶加速Xa因子的抑制。
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