骨质疏松性骨折是非常常见的骨骼疾病，也是骨质疏松症的严重阶段，具有发病率高、致残致死率高、医疗花费高的特点。而目前的诊疗现状是诊断率低、治疗率低、治疗依从性和规范性低。今天早读我们就重点来讲解骨质疏松性椎体骨折的规范化治疗，值得学习借鉴！
为什么会这样？
治疗是否规范？
骨质疏松椎体骨折
（一）概述
（1）定义：
骨质疏松症导致椎体骨密度和骨质量下降，骨强度减低，受到轻微暴力即发生的椎体压缩骨折。
骨松椎体骨折（OVCF）是骨质疏松骨折中最常见的类型。
（2）特点：
1）>50岁老年人多见，以绝经后妇女居多；
2）好发于胸腰段，L1最多；
3）常自行发生或由微小损伤引起。
（二）临床表现
（1）主要症状：
1）胸、腰背部疼痛；
2）症状多样化：腹部，肋间疼痛等。
（2）常见体征：
1）棘突压痛、叩击痛；
2）身高降低；
3）脊柱后凸畸形，矢状面失衡。
（三）辅助检查
（1）影像学检查：
X线平片--骨折大体形态
CT--骨折程度及四壁完整性
MRI--神经压迫；区分新鲜、陈旧骨折
ECT--不能行MRI检查者；鉴别肿瘤，区分新鲜或陈旧骨折
骨密度测定-金标准（骨松诊断）:
1）双能X线骨密度测量法(DXA)
2）测量腰椎、髋部和腕部的骨密度
骨质疏松的诊断标准
基于DXA测定：
（2）实验室检查
治 疗
（一）保守治疗
（1）适应证：
1）脊柱稳定性良好
2）无神经系统损伤
3）无法耐受手术
（2）方 法：
复位：过伸位
固定：佩带支具
功能锻炼：伤后6周，支具支持下逐步功能锻炼
（二）开放手术治疗
椎弓根钉-棒系统内固定
（1）适应证：
1）能耐受手术
2）骨折不稳定或需要矫形
3）脊髓压迫或椎管狭窄
（2）钉棒内固定注意：
1）延长固定节段
2）把持力-置钉贴近上终板
3）特制螺钉（皮质骨螺钉，骨水泥钉等）
4）骨水泥加强
（三）微创手术治疗
经皮椎体成形术(Percutaneons Vertebroplasty, PVP)
经皮椎体后凸成形术(Percutaneons Kyphoplasty，PKP)
优点：
1）快速缓解疼痛；
2）即刻固定；
3）早期活动。
缺点：
1）“畸形”固定；
2）骨水泥渗漏率高达30%-67%。
（1）PVP/PKP 适应证：
1）各种原因引起椎体压缩性骨折
2）椎体转移瘤导致疼痛者
3）椎体侵袭性血管瘤疼痛明显者
（2）PVP/PKP 注意事项：
1）年龄>55岁；
2）每次不超3个椎体，骨水泥总量<25ml；
3）单侧手术，水泥过中线；
4）防渗漏（梯度注射等），防骨水泥松动。
（3）骨水泥松动：
1）相关因素分析：骨折节段部位；后凸畸形；骨水泥刚性太强；骨水泥椎体内分布；应力集中；BMD降低；椎体内裂隙/椎体骨坏死（kummell氏病）；未规范的抗骨质疏松治疗。
2）处理：开发新的骨水泥品种；注意良好的骨水泥分布；注意骨与水泥的界面良好交联；抗骨质疏松治疗，提高BMD。
椎体成形术后骨水泥松动的治疗有多种方式，根据病人情况而定：保守治疗、再次PVP、取出骨水泥后内固定。
骨水泥松动在Kummell氏病术后最常见，对于Kummell氏病的患者应根据患者的身体状况制定合理的手术方案。
（4）Kummell氏病手术治疗建议：
1）身体状况较好的，建议行开放钉棒固定手术
--经病椎经椎弓根植骨+长节段固定
--骨水泥强化椎弓根螺钉短节段固定
--病椎切除+钛网植骨+长节段固定
--病椎VP/KP+长节段固定
--病椎VP/KP+骨水泥强化椎弓根螺钉短节段固定
1.经病椎经椎弓根植骨+长节段固定
诊断：腰椎压缩骨折；骨质疏松症；精神分裂症。
手术：腰椎骨折切开复位植骨内固定术+ 取髂骨术
2.骨水泥强化椎弓根螺钉短节段固定
3.病椎切除+钛网植骨+长节段固定
4.病椎VP/KP+长节段固定
5.病椎VP/KP+骨水泥强化椎弓根螺钉短节段固定
2）身体状况较差的Kummell氏病患者，可行PVP、PKP
--身体状况较差的，行PVP或PKP，术中注意骨水泥的渗漏；首选PVP。
--骨水泥要有附着点，特别注意椎弓根内留骨水泥。
3）PVP/PKP并发症
PVP骨水泥进入椎间盘
PKP时骨水泥渗漏进入椎管
PVP骨水泥进入血管
另外，骨水泥还有进入颅内、心包、硬膜下蛛网膜外等部位。希望引起大家重视！
（四）药物治疗：抗骨质疏松药物
（1）基本药物：钙剂；维生素D。
（2）抑制骨吸收
1）二膦酸盐类 ：阿仑膦酸盐、唑来膦酸盐等。
2）降钙素：鲑鱼；鳗鱼。
3）雌激素 ± 孕激素
4）选择性雌激素受体调节(SERM) ：易维特。
（3）促骨形成
1）活性维生素K2
2）特立帕肽，甲状旁腺激素等
3）其他：中药等
建议：对确诊为骨质疏松症的患者，需进行血液CTX、P1NP、骨钙素等检查，根据骨代谢指标情况合理用药；定期复查（3个月，半年……）。
骨代谢标志物
例1：女性患者，81岁，全身多处骨质疏松骨折。
例2：女性患者，61岁，绝经年龄：38岁。
治疗前骨密度
经过应用钙尔奇D、罗盖全及其他抗骨质疏松药物治疗16个月后，检查结果如下：
1）治疗后骨标志物
2）治疗后骨密度
（五）骨松治疗用药建议
1）如CTX↑，说明患者处于高分解状态，需应用抑制破骨细胞功能药物（双磷酸盐，降钙素，雌激素等）。
2）如P1NP↓，说明患者处于低成骨状态，需应用促进成骨细胞功能药物（维生素K2，特立帕肽等）。
3）如CTX和P1NP均在正常范围内，以用促成骨细胞药物为主，或按序贯用药方案用药。
4）钙剂，维生素D为基础用药。不建议相同作用机制的药物同时应用。
小 结
1.骨松椎体骨折是病理性骨折。
2.OVCF的治疗PVP/PKP更具优势，但要注意防治并发症。
3.手术前后进行抗骨质疏松治疗。
4.根据骨代谢指标合理用药。
声明：本文为原创内容，原课件作者陈允震老师（山东大学齐鲁医院），仅用于学习交流！
陈允震
山东大学齐鲁医院
教授，主任医师，博士生导师。
学术任职：山东大学齐鲁医院骨科副主任、山东大学齐鲁医院脊柱外科主任、山东大学脊柱脊髓疾病研究诊疗中心主任、中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病委员会骨与关节学组副组长、中华医学会骨科学分会脊柱外科学组委员、中华医学会创伤外科分会常务委员、中华医师学会骨科分会委员、山东省医学会骨科学分会副主任委员、山东省医学会创伤外科分会主任委员、山东省康复医学会骨质疏松分会主任委员、山东省医学会骨科学分会脊柱学组副组长、山东省医师学会骨科分会副会长、山东省医学会骨科学分会骨质疏松学组组长、山东省医学会修复重建外科分会常务委员、山东省医学会骨质疏松分会常务委员。
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