昨日思考题
已经嵌顿的腹股沟疝修补术属于哪种类型的手术（急症、限期、择期）？如果伴有绞窄又属于哪种类型？
答案：
单纯的腹股沟疝修补术属于择期手术，切口为清洁切口（Ⅰ 类）。
嵌顿的腹股沟疝修补术属于急诊手术，切口为可能污染切口（Ⅱ 类）。
绞窄的腹股沟疝修补术属于急诊手术，切口为污染切口（Ⅲ 类）。
2011 年第 99～101 题 内科学 A 型题-病例题
（99～101 共用题干）患者，男，35 岁。3 个月来间断上腹痛，有时夜间痛醒，反酸。1 天前黑便 1 次，无呕血，但腹痛减轻，化验大便隐血强阳性。
99. 最可能的诊断是
A. 慢性胃炎
B. 胃溃疡
C. 十二指肠溃疡
D. 胃癌
100. 为了确定诊断，首选的检查是
A. 胃镜检查
B. 钡餐透视
C. 腹部 CT
D. 腹部 B 超
101. 若患者出现黑便，每日出血量最少应超过
A. 30 mL
B. 50 mL
C. 150 mL
D. 300 mL
题目解析
99 病例题解题思路
1. 根据已知信息锁定大纲要求的疾病
患者有「间断上腹痛」的病史，慢性病程，加之反酸、黑便等临床表现，考虑消化性溃疡。患者年龄 35 岁，且有夜间痛，考虑十二指肠溃疡。
2. 根据选项排除其它疾病
A 选项：慢性胃炎患者一般没有明显的症状。
B 选项：胃溃疡患者多为中老年人，夜间痛少见。
D 选项：胃癌患者多为中老年人，腹痛不规律。
3. 再次验证所诊断疾病以避免出现连环错误
十二指肠溃疡好发于青壮年（本题符合），好发于男性（本题符合），慢性节律性、周期性上腹痛为其特点（本题符合），多为饥饿痛、夜间痛（本题符合）。
十二指肠溃疡患者胃酸分泌增加，可有反酸（本题符合）。
消化性溃疡最常见的并发症是上消化道出血，可出现呕血、黑便，粪便隐血试验阳性（本题符合）。
100 题
确诊十二指肠溃疡首选胃镜检查。
101 题
粪便隐血试验阳性提示消化道出血至少超过 5 mL，患者出现黑便提示出血至少超过 50 mL，若出现呕血提示出血至少超过 250 mL，可根据「5 × 50 = 250」来记忆。
本题答案
99. C
100. A
101. B
考点讲解
【2016 年大纲 内科学（二）消化系统疾病和中毒 3. 消化性溃疡的发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断、治疗、并发症及其治疗】
本题的音频讲解请点击这里哦
29:47 消化性溃疡 来自医学生考研 
一、概述
消化性溃疡是指胃肠道黏膜被自身消化而形成的溃疡，主要为胃溃疡和十二指肠溃疡，以十二指肠溃疡最常见。好发于男性。
二、病因和发病机制
1. 天平失衡
胃酸、胃蛋白酶的侵袭作用与消化道黏膜的屏障功能之间失去平衡，是消化性溃疡最主要的发病机制。
十二指肠溃疡多与侵袭作用增强有关，胃溃疡多与黏膜屏障功能降低有关。
2. 幽门螺杆菌感染
Hp 感染是消化性溃疡的主要病因。
回顾：Hp 感染可见于慢性胃炎、十二指肠球炎、消化性溃疡、胃癌、急性幽门螺杆菌感染性胃炎。
3. 药物
长期服用非甾体类抗炎药（NSAIDs）容易导致胃黏膜损伤，主要引起胃溃疡。
4. 应激
十二指肠溃疡的发病与长期精神紧张、应激等情况密切相关。
三、临床表现与辅助检查
1. 临床表现
（1）典型表现
慢性、周期性、节律性上腹痛。
（2）技巧
若题干描述某一患者有「慢性 + 周期性 + 上腹痛」的病史，首先考虑消化性溃疡。
2. 辅助检查
（1）确诊消化性溃疡的首选检查是胃镜检查，并取活检。
回顾：胃镜是确诊胃食管反流病、慢性胃炎、消化性溃疡、判断上消化道出血病因的首选检查方法。
（2）确诊消化性溃疡的次选检查方法是 X 线钡餐检查。消化性溃疡的直接征象是出现龛影，十二指肠溃疡的典型表现是球部呈三叶草恒定畸形。
（3）检查幽门螺杆菌：
首选检查：侵入性检查首选快速尿素酶试验，非侵入性检查首选 13C/14C 尿素呼气试验。
金标准：侵入性检查的金标准是胃黏膜组织切片镜检，非侵入性检查的金标准是 13C/14C 尿素呼气试验。
复查：根除 Hp 治疗后，复查时首选 13C/14C 尿素呼气试验。一般在治疗后 > 4 周复查，且复查前应停用 PPI 或铋剂 2 周，以避免假阴性的出现。
注意：近期感染 Hp 后会出现血清 Hp 抗体，其不受根除Hp治疗影响，因此复查时不会出现假阴性，但其本身对于复查无任何意义。
四、并发症（含《外科学》内容）
1. 出血
上消化道出血是消化性溃疡最常见的并发症。10%～25% 患者以上消化道出血作为首发症状。胃溃疡出血多在胃小弯处，十二指肠溃疡出血多在球部后壁。
（1）临床表现
失血表现（乏力甚至休克）、呕血或黑便、肠鸣音亢进等。
（2）处理
90% 的患者均可通过内科保守治疗控制出血。
若已发生休克则首选补充血容量，若未发生休克首选急诊胃镜止血。
（3）扩展
上消化道出血最常见的病因是消化性溃疡，其次为肝硬化所致食管静脉曲张破裂出血。
2. 穿孔
胃溃疡穿孔多在胃小弯处。十二指肠溃疡急性穿孔多见于球部前壁，慢性穿孔多见于球部后壁，以急性穿孔常见。
（1）临床表现
突发上腹刀割样剧痛，可出现转移性右下腹痛（胃内容物沿右结肠旁沟下流）。
急性腹膜炎的表现（压痛、反跳痛、肌紧张）。
肠鸣音消失，肝浊音界缩小。
（2）诊断
首选的确诊方法是腹部 X 线检查，80% 患者可见膈下新月形游离气体。
最可靠的确诊方法是诊断性腹腔穿刺，阳性率达 90%。
（3）治疗
一般情况好、症状较轻的患者采取保守治疗。
若穿孔超过 8 小时，患者全身情况差，采取穿孔缝合术。
穿孔未超过 8 小时，患者全身情况较好，采取胃大部切除术。
记忆：消化性溃疡穿孔的治疗原则遵循「轻保重补、不轻不重胃大切」。
3. 梗阻
十二指肠溃疡、幽门管溃疡、复合溃疡、胃泌素瘤易发生幽门梗阻。
（1）临床表现
反复呕吐，呕吐物为隔夜宿食，不含胆汁，可导致低钾低氯碱中毒。
上腹部可见胃型、胃蠕动波，出现振水音。
（2）扩展
《诊断学》：当胃内有多量液体和气体留存时，以冲击触诊法振动胃部，可听到气、液撞击的声音，称为振水音，若在清晨空腹或餐后 6～8 h 以上仍有此音，提示幽门梗阻或胃扩张。
（3）处理
瘢痕性幽门梗阻是需要手术治疗的绝对适应症。
一般而言先行保守治疗（胃肠减压、补液等），无效时才考虑手术治疗。
4. 癌变
十二指肠溃疡几乎不发生癌变。胃溃疡癌变率 <>
（1）临床表现
疼痛与体重减轻是胃癌最常见的症状，一旦有胃溃疡病史的患者其腹痛开始出现不规律，需要考虑可能发生胃癌。
（2）处理
手术治疗为主。
进展期胃癌根治术后必须进行化疗，可用方案为 FAM（氟尿嘧啶+多柔比星 + 丝裂霉素）。
五、治疗
1. 抑酸治疗
（1）药物
质子泵抑制剂：例如奥美拉唑，通过抑制壁细胞质子泵来抑制胃酸分泌的终末环节，疗效最佳，一般溃疡 4 周可愈合。
H2-R 拮抗剂：例如法莫替丁，通过抑制壁细胞 H2-R 来抑制基础胃酸分泌，疗效没有 PPI 好，一般溃疡 6 周可愈合。
（2）疗程
一般为 4～8 周，胃溃疡疗程长于十二指肠溃疡。
2. 根除幽门螺杆菌
常采用「三联疗法」，即选用 2 种抗生素 + 1 种 PPI，或选用 2 种抗生素 + 1 种铋剂。
注意：抗 Hp 的三联疗法中，抗酸药只能选择 PPI，不能选择 H2-R 拮抗剂。因为 PPI 除了抑酸以外，还兼有抗 Hp 的作用（铋剂也兼有此作用）。
疗程为 1～2 周，可重叠在抑酸治疗的 4～8 周内，也可在抑酸治疗结束后再进行。
回顾：可用于抗 Hp 治疗的抗生素有：「一克拉的镯子让花甲之年的阿莫娶到了苄夫人」。
3. 保护胃黏膜
（1）米索前列醇
可增加胃黏膜血流量和黏液、碳酸氢盐的分泌量，有利于胃黏膜修复。
因其可收缩子宫，因此孕妇禁用。
（2）铋剂
不仅可用于保护胃黏膜，还兼有抗 Hp 的作用。
肾功不全者禁用。
（3）氢氧化铝
可中和胃酸，促进前列腺素的合成，并能增加黏液和碳酸氢盐的分泌。
4. 患者教育
停止服用不必要的 NSAIDs 药物，若确需服用，应同时服用PPI和米索前列醇。
六、特殊类型的消化性溃疡
除开胃溃疡、十二指肠溃疡以外的不典型溃疡则为特殊类型的消化性溃疡，它们症状多不典型，较重且持续，病变发展较快，药物治疗效果差，常规手术后易复发。
1. 复合溃疡
指胃溃疡合并十二指肠溃疡，很容易发生幽门梗阻。
回顾：幽门梗阻率发生较高的有十二指肠溃疡、幽门管溃疡、复合溃疡、胃泌素瘤。
2. 幽门管溃疡
胃酸分泌较高，很容易发生幽门梗阻和出血。
3. 球后溃疡
指发生于十二指肠降部、水平部的溃疡，溃疡多在后内侧壁（易穿透引起胰腺炎）。夜间痛多见，可向背部放射，很容易发生出血。
4. 巨大溃疡
指溃疡直径 > 2 cm 的溃疡，多见于老年人服用 NSAIDs药物所致，溃疡位置较高（高位溃疡），多在后壁（易穿透）。
5. 儿童期溃疡
多表现为肚脐周围疼痛，呕吐多见。
6. 胃泌素瘤
胰腺分泌大量胃泌素，导致胃酸分泌显著增加，溃疡部位不典型，多伴腹泻，也称 Zollinger-Ellison 综合征。
思考题
为什么胃溃疡的龛影位于胃腔轮廓之外，而胃癌溃疡型的龛影位于胃腔轮廓之内呢？
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题图来源：Shutterstock.com
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