医疗纠纷诉讼案件，病历材料作为医患双方核心证据之一，目前几乎是反应涉争诊疗过程的唯一材料，所以病历的客观性、完整性及合法性与否足以影响整个案件的定性及走向。那么我们在办案当中如何快速固定证据、如何专业分析证据，如何应对病历中出现的问题。
1、封存并复印病历；
医患双方应当在医疗纠纷出现的第一时间封存整套病历，并复印客观病历。《医疗事故处理条例》第十条明确规定患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
患方及时封存并复印病历可以最大程度保证病历材料的原始性，医方主动改动内容的可能性很少，即使有改动，很容易造成病历内容前后不一致，如此对医方更加不利。
患方由于不了解上述流程，实务中医院大多只会复印少量的病历材料给患者，并且不会主动提示患方封存病历，等患方反应过来再去封存病历已经是好几天过去了，这个时间差对患方是相当不利，这也是为何现在患方在医疗纠纷中几乎都会对病历的真实性提起异议的重要原因。
随着人们法律意识的提升，在医疗纠纷发生的第一时间咨询律师的情况逐渐增多，不管是否属于医疗事故，律师都应当建议或指导患方要求封存整套病历材料，并复印《医疗事故处理条例》第十条规定的客观病历。必要时律师可以接受委托亲自和医院交涉封存并复印病历。
2、对病历能否相互印证进行分析；
医疗纠纷案件，律师拿到病历后的首要任务就是对病历材料的完整性及真实性进行系统分析，而病历的真实性是需要结合病历中的前后内容、患方陈述及视频监控等材料进行综合分析，分析是否能够相互佐证，比如病历当中护理记录与医嘱单、病程记录、守护记录、护理记录等是否能够互相佐证。
笔者目前有一个被告医院涉嫌误诊患者心肌梗塞，病历内容并无异常，但是由于就诊区域有视频监控，笔者在介入封存病历时及时通过卫计委封存了现场监控。通过监控视频这一客观资料发现病历中记载的某些体格检查项目在视频监控当中根本就没有操作，明显其病历内容是有伪造的嫌疑。对于封存现场监控需要说明的是：如果患方单方面提出封存监控，医院有可能是不会同意的，那么此时可以通过卫计委或当地的调解委员会介入，如此可以顺利封存监控。以及，目前医院的视频被覆盖时间约1--2个月的，律师介入后如果离事发时间不是太久，建议一定要核实事发区域是否存在监控，如果有一定要提起封存监控视频资料，相对于病历材料，监控视频是最能客观反应事实的证据材料。
以及笔者还碰到过这样一个案例：手术记录与麻醉记录对关键事实的记录存在互相矛盾。如此，此案便可以通过诉讼技巧使案件朝着有利于患方进展。所以病历当中的问题必须要前后对照，如果仅对部分病历材料进行单一分析，是很难发现病历当中可能存在的问题。
3、区别对待病历瑕疵及病历造假；
病历瑕疵是指病历内容的确存在错误，但是这些错误是可以合理说明，如笔误、如误录等情形，主要是过失造成，同时医疗机构并不会影响病历整体的真实性，不足以使病历真伪不明，尚能够通过医疗损害责任鉴定还原事实、厘清责任。所以对于病历瑕疵，患方及其代理律师不应当过于纠结和纠缠，应当转移工作重点。在（2016）京01民终4928号、（2015）鄂随州中民一终字第00266号等民事判决中，即属于病历瑕疵的情形，法院并未支持原告所提出的应当推定医疗机构存在过错、承担全部赔偿责任的诉讼请求。
至于病历造假的情形，则是医疗机构为了规避医疗责任，对病历内容故意进行篡改或伪造，导致病历真伪不明，同时无法进行合理说明。对于此种情形，《司法鉴定程序通则》第十五条明确规定当鉴定材料不真实时，鉴定机构不得受理。同时侵权责任法第五十八条明确规定此种情形应当推定医疗机构存在过错，在患者自身没有过失的情况下，医疗机构应当承担全部赔偿责任。在（2014）平民三终字第360号、（2016）鲁04民终289号、（2015）泰中民终字第00313号等民事判决中，正是由于病历存在造假的情形，导致病历真伪不明或不完整，使医疗损害鉴定无法进行，最终法院依据侵权责任法第五十八条之规定，推定医疗机构存在过错而承担相应的赔偿责任。
4、技巧：通过鉴定程序推定医院承担过错。
当病历存在真伪不明的问题时，并不意味着法院会依据侵权责任法第五十八条之规定推定医疗机构存在过错而承担全部责任，就目前的司法环境而言，审判庭没有这么大的勇气，所以鉴定程序必不可少。但是在提请鉴定时，患方及其代理人需要向鉴定机构提供书面意见阐述病历中存在的问题，并且询问这种问题是否会导致病历真伪不明，是否属于《司法鉴定程序通则》第十五条之情形。此处需要划重点：是以询问的语言跟鉴定机构沟通，让鉴定机构作出相应的书面回答，即是否存在病历造假的问题。而不是以质问或者意见的方式和鉴定机构进行沟通，这样可能误导鉴定机构是患方不认可病历的真实性或完整性，导致鉴定机构因此而退回鉴定，最终让患方承担不利的诉讼后果。有了鉴定意见或鉴定退回的意见后，法院则有把握依据侵权责任法第五十八条推定医疗机构存在过错。至于责任比例的问题，如果患方及其代理人能够证明该损害后果与患者疾病并无直接的因果关系，那么法院一般是会判决被告（即医疗机构）承担全部赔偿责任。
总之，当医疗纠纷发生以后，患方及其代理律师应当第一时间封存并复印病历，随后对病历进行全面的审查和分析，当发现病历中存在的问题时，需要核实是属于病历瑕疵还是病历造假（伪造或篡改），如果属于前者，则不必过于纠结和纠缠；如果属于后者，则应当通过鉴定机构来明确是否属于《司法鉴定程序通则》第十五条规定的情形，而不是自我提前直接否定病历的真实性，以免陷入不利的诉讼后果。通过鉴定机构的辅助，法院则可以根据侵权责任法第五十八条规定的情形推定医疗机构存在过错，在患方及其代理律师举证患者疾病与损害后果无因果关系的前提下，法院一般会判令医疗机构承担全部赔偿责任。
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