不足
肝阳有温煦、升发、条畅的生理功能，“肝阳常有余”，但亦有不足之时。肝阳虚则会出现一系列相关症状，涉及多个脏腑组织，治疗当宜温补肝阳、酸敛肝阳、疏肝柔肝、散寒止痛之法。 关键词：肝阳；肝阳虚；肝阳常有余 中图分类号：R223.11 文献标识码：A 文章编号：1673-7717(2007)12-2585-02 “阴阳者，万物之纲纪，”万物皆分阴阳，阴阳是贯穿一切事物的两个方面。五脏六腑亦分阴阳，脏为阴，腑为阳，肝属阴，为阴中之阳。阴阳既是相互对立制约的又是相互转化互根互用的，还有消长平衡之特性，只有“阴平阳秘”，才能“精神乃治。有阴虚就有阳虚，但是就肝而言，长期以来，中医学一般不言肝阳虚，对肝虚之辨治多独重阴虚血亏而略于阳虚。甚至有学者提出“肝无阳虚证”之说。景岳指出“阳非有余”，“阴阳二气，最不宜偏，不偏则气和而生物，偏则气乖而杀物。《内经》云：“百病之生，皆有虚实”，肝自不能例外。肝阳虚是客观存在，不容忽视”。 1.肝阳有虚 金元时代滋阴降火派创始人朱丹溪提出了“气有余，便是火”的理论，他认为人体总是“阳常有余，阴常不足”。所以，后世亦有“肝阳常有余，阴常不足”之说”。肝为刚脏，其气急而动，易亢易逆，又被称为“将军之官”。肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁，内寄相火，易动难静，主动主升。因此，肝之为病，易于阳亢，易于动风，呈现属热属实的病理。人体气机的升降出入运动，具体体现在脏腑经络的各种功能活动中。肝气对气机的影响主要表现为升举、疏通之作用。少阳肝脏应阳升之方，行春升之令，其气以升发为顺，主人体一身阳气之升腾。由于肝气主升发之特性，决定了肝之病变以升泄太过为多见，临床多表现肝阳上亢、肝气上逆的病理变化，故前人有“肝阳常有余”之说。但是“肝阳常有余”并不等于肝阳没有不足之时，肝阳虚是客观存在的。 历代中医文献对肝阳虚的记载如下。 1.1 从病因病机论《索问·上古天真论篇》云：“丈夫七八肝气衰，筋不能动。” 《灵枢·天年》亦云：“五十岁，肝气始衰肝叶始薄，胆汁始减，目始不明”。说明肝气的盛衰与人体生命活动的强弱有密切关系。《景岳全书》云：“怒本伤肝，而悲哀亦最伤肝阳”。 1.2从症状论《灵枢·本神论》曰：“肝气虚则恐，实则怒”明确指出了肝气虚可致情志异常。汉·华佗在《华氏中藏经·论肝脏虚实寒热逆顺之法第二十二》中说：“肝虚冷则胁下疼痛，目盲臂痛，发寒热如疟状，不欲食，妇人则月水不来而气急，其脉左关上沉而弱者是也。”严用和在《济生方》中说：“夫肝者足厥阴之经……虚则生寒，寒苦胁下坚胀，时作寒热，腹满不食，悒悒不乐，如人将捕，眼生黑花，视物不明，口苦头痛，关节不利，筋脉挛缩，爪甲干枯，喜怒悲恐，不得太息，诊其脉细而滑者，皆虚寒之候也”。《诸病源候论》指出：“肝气不足，则病目不明，两肋拘急，筋挛，不得太息，爪甲枯，面表善悲恐，如人将捕之。”明代张景岳在《求证录·真阴论》中论及肝阳虚之证：“或拘挛痛痹者，以本脏之阳虚，不能容筋也。”近代名医秦伯未在《谦斋医学讲稿》中说：“懈怠、忧郁、胆怯、头痛、麻木、四肢不温等，便是肝阳虚的证候。”《蒲辅周医疗经验》也明确指出：“肝阳虚则筋无力，恶风，善惊惕，囊冷，阴湿，饥不欲食。” 1.3从治疗论 《内经》有“肝苦急，急食甘以缓之”、“甘欲散，急食辛以散之，以辛补之，酸泻之”等记载。金元时期张元素所著《医学启源》云：“肝虚，以陈皮、生姜之类补之。”李时珍《本草纲目》指出：“肝不足补之……补气为天麻、柏子仁……”，孙一奎在《赤水玄珠》中云：“肝虚者恐惧如人将捕之之状，宜六味地黄丸加……”。清·王旭高有补肝阳之法，药用“肉桂、川椒、苁蓉”。现代名老中医蒲辅周先生主张：“肝炎阳虚亦可用附子汤、肾气丸”。 1.4从预后转归论 陈无择所著《三因极病证方论·五脏中寒证》日：“肝虚中寒，乃母子相因，弦多则吉，但紧不弦，舌卷囊缩，为不利，故使本部脉，紧如切绳。”此文从脉象来推测肝阳虚病症的预后转归。 2.肝阳的生理功能 肝主藏血和主疏泄。肝在体合筋，其华在爪；在窍为目；在志为怒；在液为泪；与胆互为表里关系。在医学领域中，将具有推动、温煦、兴奋等作用的物质和功能，统属于阳。阳气是机体脏腑功能的体现，也是脏腑功能活动的动力。因此肝阳是指肝脏所包含的具有推动、温煦、兴奋作用的一类物质，其生理功能可归纳为以下三点。 2.1温煦 肝为刚脏，内寄相火。相火是生命活动的原动力，人非此火不能有生。《素问·五常政大论篇》曰：“发生之际，是谓启陈，土疏泄，苍气达，阳和布化，阴气乃随，生气淳化，万物以荣。”元阳充达全身，外可温养皮毛，煦目明睛；内可鼓动十二经气血，使之敷布全身。肝阳虚则不能敷布气血元阳充养全身，外则目失温煦、皮毛失养；内则寒邪内生，全身机能衰退。临证可见视物昏花、目力减退、肌肤甲错，畏寒肢冷、性欲减退、阳痿、不孕、脉沉细或兼迟等症状。 2.2升发 肝主升，主动，肝气通于春，主一身升发之气，能启迪诸脏之气，司升降出入活动，升发阳气以调畅气机。《张氏医通》云：“肝脏生发之气，生气旺则五脏环周，生气阻则五脏留着。”肝阳的升发功能辅助心主神明，协助肺降，资脾胃运化，助肾元气。肝之清阳内充，升发调畅，则“阳舒阴布，五化宜平”。肝气升发失常，一般表现为升发不及的肝气郁结与升发太过的肝气上逆的病理变化，并影响各脏腑的功能及精气血津液的运行输布。升发不及就会出现口苦、纳呆、抑郁寡欢、气短、倦怠、不耐劳作、内脏下垂、暖气脘痞、腹满便溏、腰膝酸软、脉无力而迟缓等症状；升发太过则会出现眩晕、痉挛、抽搐、急躁易怒、失眠头痛、目赤胁痛、吐血、衄血等症状。 2.3条畅 肝喜条达而恶抑郁，肝喜条达，是指肝木具有喜舒展宣畅的特性。《神农本草经疏·五脏苦欲补泻论》说：“扶苏条达，木之象也，升发开展，魂(肝)之用也。”肝五行属木，功善调畅气机、通利气血。正常的肝阳是使肝条畅的一种能力，保持柔和、舒畅、升发、条达，既不抑郁也不亢奋的冲和之象。肝阳虚则使肝之条畅无力，从而导致气机不畅，肝气郁遏。《类证治裁·肝气肝火肝风论治》说：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳、为胀、为呕吐、为暴怒胁痛、为胸满不食、为飧泄、为疝，皆肝气横决也。” 3.肝阳虚的病因病机及临床表现 3.1病因病机 本虚标实，寒热互见是肝阳虚的基本病机特点。引起肝阳不足的原因甚多，综古今所述，引起肝阳虚的原因有以下几个方面：(1)年高体弱，肝阳渐衰。《素问·上古天真论篇》云：“丈夫七八肝气衰，筋不能动”；(2)人体正气虚弱，抗邪无力，寒邪直中。即《内经》所谓 ||| 摘要：肝阳有温煦、升发、条畅的生理功能，“肝阳常有余”，但亦有不足之时。肝阳虚则会出现一系列相关症状，涉及多个脏腑组织，治疗当宜温补肝阳、酸敛肝阳、疏肝柔肝、散寒止痛之法。 关键词：肝阳；肝阳虚；肝阳常有余 中图分类号：R223.11 文献标识码：A 文章编号：1673-7717(2007)12-2585-02 “阴阳者，万物之纲纪，”万物皆分阴阳，阴阳是贯穿一切事物的两个方面。五脏六腑亦分阴阳，脏为阴，腑为阳，肝属阴，为阴中之阳。阴阳既是相互对立制约的又是相互转化互根互用的，还有消长平衡之特性，只有“阴平阳秘”，才能“精神乃治。有阴虚就有阳虚，但是就肝而言，长期以来，中医学一般不言肝阳虚，对肝虚之辨治多独重阴虚血亏而略于阳虚。甚至有学者提出“肝无阳虚证”之说。景岳指出“阳非有余”，“阴阳二气，最不宜偏，不偏则气和而生物，偏则气乖而杀物。《内经》云：“百病之生，皆有虚实”，肝自不能例外。肝阳虚是客观存在，不容忽视”。 1.肝阳有虚 金元时代滋阴降火派创始人朱丹溪提出了“气有余，便是火”的理论，他认为人体总是“阳常有余，阴常不足”。所以，后世亦有“肝阳常有余，阴常不足”之说”。肝为刚脏，其气急而动，易亢易逆，又被称为“将军之官”。肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁，内寄相火，易动难静，主动主升。因此，肝之为病，易于阳亢，易于动风，呈现属热属实的病理。人体气机的升降出入运动，具体体现在脏腑经络的各种功能活动中。肝气对气机的影响主要表现为升举、疏通之作用。少阳肝脏应阳升之方，行春升之令，其气以升发为顺，主人体一身阳气之升腾。由于肝气主升发之特性，决定了肝之病变以升泄太过为多见，临床多表现肝阳上亢、肝气上逆的病理变化，故前人有“肝阳常有余”之说。但是“肝阳常有余”并不等于肝阳没有不足之时，肝阳虚是客观存在的。 历代中医文献对肝阳虚的记载如下。 1.1 从病因病机论《索问·上古天真论篇》云：“丈夫七八肝气衰，筋不能动。” 《灵枢·天年》亦云：“五十岁，肝气始衰肝叶始薄，胆汁始减，目始不明”。说明肝气的盛衰与人体生命活动的强弱有密切关系。《景岳全书》云：“怒本伤肝，而悲哀亦最伤肝阳”。 1.2从症状论《灵枢·本神论》曰：“肝气虚则恐，实则怒”明确指出了肝气虚可致情志异常。汉·华佗在《华氏中藏经·论肝脏虚实寒热逆顺之法第二十二》中说：“肝虚冷则胁下疼痛，目盲臂痛，发寒热如疟状，不欲食，妇人则月水不来而气急，其脉左关上沉而弱者是也。”严用和在《济生方》中说：“夫肝者足厥阴之经……虚则生寒，寒苦胁下坚胀，时作寒热，腹满不食，悒悒不乐，如人将捕，眼生黑花，视物不明，口苦头痛，关节不利，筋脉挛缩，爪甲干枯，喜怒悲恐，不得太息，诊其脉细而滑者，皆虚寒之候也”。《诸病源候论》指出：“肝气不足，则病目不明，两肋拘急，筋挛，不得太息，爪甲枯，面表善悲恐，如人将捕之。”明代张景岳在《求证录·真阴论》中论及肝阳虚之证：“或拘挛痛痹者，以本脏之阳虚，不能容筋也。”近代名医秦伯未在《谦斋医学讲稿》中说：“懈怠、忧郁、胆怯、头痛、麻木、四肢不温等，便是肝阳虚的证候。”《蒲辅周医疗经验》也明确指出：“肝阳虚则筋无力，恶风，善惊惕，囊冷，阴湿，饥不欲食。” 1.3从治疗论 《内经》有“肝苦急，急食甘以缓之”、“甘欲散，急食辛以散之，以辛补之，酸泻之”等记载。金元时期张元素所著《医学启源》云：“肝虚，以陈皮、生姜之类补之。”李时珍《本草纲目》指出：“肝不足补之……补气为天麻、柏子仁……”，孙一奎在《赤水玄珠》中云：“肝虚者恐惧如人将捕之之状，宜六味地黄丸加……”。清·王旭高有补肝阳之法，药用“肉桂、川椒、苁蓉”。现代名老中医蒲辅周先生主张：“肝炎阳虚亦可用附子汤、肾气丸”。 1.4从预后转归论 陈无择所著《三因极病证方论·五脏中寒证》日：“肝虚中寒，乃母子相因，弦多则吉，但紧不弦，舌卷囊缩，为不利，故使本部脉，紧如切绳。”此文从脉象来推测肝阳虚病症的预后转归。 2.肝阳的生理功能 肝主藏血和主疏泄。肝在体合筋，其华在爪；在窍为目；在志为怒；在液为泪；与胆互为表里关系。在医学领域中，将具有推动、温煦、兴奋等作用的物质和功能，统属于阳。阳气是机体脏腑功能的体现，也是脏腑功能活动的动力。因此肝阳是指肝脏所包含的具有推动、温煦、兴奋作用的一类物质，其生理功能可归纳为以下三点。 2.1温煦 肝为刚脏，内寄相火。相火是生命活动的原动力，人非此火不能有生。《素问·五常政大论篇》曰：“发生之际，是谓启陈，土疏泄，苍气达，阳和布化，阴气乃随，生气淳化，万物以荣。”元阳充达全身，外可温养皮毛，煦目明睛；内可鼓动十二经气血，使之敷布全身。肝阳虚则不能敷布气血元阳充养全身，外则目失温煦、皮毛失养；内则寒邪内生，全身机能衰退。临证可见视物昏花、目力减退、肌肤甲错，畏寒肢冷、性欲减退、阳痿、不孕、脉沉细或兼迟等症状。 2.2升发 肝主升，主动，肝气通于春，主一身升发之气，能启迪诸脏之气，司升降出入活动，升发阳气以调畅气机。《张氏医通》云：“肝脏生发之气，生气旺则五脏环周，生气阻则五脏留着。”肝阳的升发功能辅助心主神明，协助肺降，资脾胃运化，助肾元气。肝之清阳内充，升发调畅，则“阳舒阴布，五化宜平”。肝气升发失常，一般表现为升发不及的肝气郁结与升发太过的肝气上逆的病理变化，并影响各脏腑的功能及精气血津液的运行输布。升发不及就会出现口苦、纳呆、抑郁寡欢、气短、倦怠、不耐劳作、内脏下垂、暖气脘痞、腹满便溏、腰膝酸软、脉无力而迟缓等症状；升发太过则会出现眩晕、痉挛、抽搐、急躁易怒、失眠头痛、目赤胁痛、吐血、衄血等症状。 2.3条畅 肝喜条达而恶抑郁，肝喜条达，是指肝木具有喜舒展宣畅的特性。《神农本草经疏·五脏苦欲补泻论》说：“扶苏条达，木之象也，升发开展，魂(肝)之用也。”肝五行属木，功善调畅气机、通利气血。正常的肝阳是使肝条畅的一种能力，保持柔和、舒畅、升发、条达，既不抑郁也不亢奋的冲和之象。肝阳虚则使肝之条畅无力，从而导致气机不畅，肝气郁遏。《类证治裁·肝气肝火肝风论治》说：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳、为胀、为呕吐、为暴怒胁痛、为胸满不食、为飧泄、为疝，皆肝气横决也。” 3.肝阳虚的病因病机及临床表现 3.1病因病机 本虚标实，寒热互见是肝阳虚的基本病机特点。引起肝阳不足的原因甚多，综古今所述，引起肝阳虚的原因有以下几个方面：(1)年高体弱，肝阳渐衰。《素问·上古天真论篇》云：“丈夫七八肝气衰，筋不能动”；(2)人体正气虚弱，抗邪无力，寒邪直中。即《内经》所谓 |||“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”是也；(3)七情太过，伤及肝阳。七情情志活动分属五脏。但与肝的关系最为密切，七情太过则肝之疏泄失调，肝阳受损；(4)它脏累及。肾阳为阳气之本，肾阳不足导致肝阳虚损，而且肾与肝为母子相生关系，母病及子；(5)攻伐太过，肝阳受损。久服苦寒清热解毒利湿之品，损伤脾肾之阳，湿从寒化，而成寒湿，以致寒湿凝滞于肝脏，阳虚不运，不能自行化解，出现肝阳虚的证候。 3.2临床表现 肝阳虚的临床表现较为复杂，涉及多个脏腑组织，而且多兼有虚寒之象。头为诸阳之会，肝开窍于目，耳得于肝之清阳上煦，肝阳虚不能上荣清窍则可致头昏目眩、视物模糊、耳鸣耳聋等；肝居胁下，肝经走于少腹，肝阳不足，温煦不力则可致胁痛、腹痛等；冲任二脉失于肝阳之温煦，则可致月经不调、不孕、痛经等；肝经循阴器，肝阳不足，下元不温则可致疝气、阳痿等；脾之运化亦赖于肝阳之温煦，肝气之调畅，肝阳不足，则脾土受累，而致胃脘痛、呕吐、泄泻、纳差，甚则可致贫血、水肿等。 4.肝阳虚证的治疗 对阳虚证的治疗立法，《内经》中早有论述：“形不足者温之以气”、“寒者热之”、“劳着温之”、“损者温之”，但这只是通言阳虚证的治疗，非独对肝阳虚而言。杨耀学等在《素问·藏气法时论篇》“肝苦急，急食甘以缓之”、“甘欲散，急食辛以散之，以辛补之，酸泻之”的五味基础上，支持“以辛补之”是补其肝用，“以酸泻之”是补其肝体的观点。综观肝阳虚之病因病机和临床表现，其治疗则宜：温补肝阳、酸敛肝阳、疏肝柔肝、散寒止痛。涉及治疗肝阳虚的方药，计有《伤寒论》吴茱萸汤、当归四逆汤、桂枝汤、乌梅汤、附子汤乌头煎、黄芪建中汤、《外台秘要》调肝散、《圣惠方》补肝薯蓣散、补肝细辛散、防风散、白茯苓散、槟榔散、酸枣仁散、《圣济总录》荜菝丸、《血证论》桂甘龙牡汤、《景岳全书》暖肝煎、《薛氏医案》补肝散、《医学衷中参西录》升阳舒肝汤、蒲辅周《经验方》温阳补肝汤等。 5.结语 肝阳虚在临床上是客观存在的，近年来，对肝阳虚证的研究日趋活跃，肝阳虚已成为肝系学说研究的一个重要组成部分。我们要重视对肝阳虚生理功能和病证特点的研究，提高肝病及其相关病证的防治水平，从肝阳虚来切入是以后治疗相关疑难杂证的一个思路。 肝阳常有余 亦有不足
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