导读：冯世纶教授系中日友好医院主任医师，北京中医药大学传承博士后合作导师，曾先后师从董建华、赵绍琴、胡希恕等中医大家，从事中医临床、教学、科研工作50载，学验俱丰，崇尚方证对应，擅长运用经方，疗效卓著。现将冯教授应用《外台》茯苓饮的临床经验介绍如下。
1.理论基础
《外台》茯苓饮组成：茯苓、人参、白术各三两，枳实二两，橘皮二两半，生姜四两。本方载于《金匮要略·痰饮咳嗽病》附方：“《外台》茯苓饮治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。”条文论述了《外台》茯苓饮证的病机、临床特征及其方的功效。冯教授认为，“心胸”是指胃；“气满”是指胸满、心下痞或腹胀；“不能食”有两层含义，即食欲不振，或畏惧进食诱发或加重呕吐、气满而不敢进食或多进食。依据条文，胃虚停饮为本证病机，呕吐、气满、不能食为本证特征，健胃利饮为本方功效。
然而，条文对其方证的表述并不完整，应加以充实和完善。从药物组成而言，本方涵盖枳术汤、橘枳姜汤与橘皮汤，则该三方的方证特征亦归本证所有。《金匮要略·水气病》第30条：“心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。”《金匮要略·胸痹心痛短气病》第6条：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”《金匮要略·呕吐哕下利病》第22条：“干呕，哕，若手足厥者，橘皮汤主之。”因此，本证尚见心下坚满、胸闷、短气、干呕、呃逆、手足厥冷等临床表现。从病机角度来讲，本证除胃虚停饮外，还存在气郁、气逆及饮逆的病理因素。由病机又可引申、扩展出本证的部分特征。胃虚，可见进食后胃脘不适、神疲乏力等症状。胃中停饮，体检及辅检可见胃振水音、胃镜下胃内水液潴留等。水饮上犯、下注，则见头晕、头痛、晕车、清涕、心悸、水肿、大便稀溏、小便不利、白带清稀量多等。气逆、饮逆，可见恶心、嗳气、反酸等。从药物作用分析，方中茯苓、白术温中健胃、利水祛饮；人参健胃除痞；枳实行气除满并止痛；陈皮理气，又同生姜一起降逆化饮。诸药相配，全方共奏健胃利饮、行气降逆之功。
2.临床经验
（1）注重六经、方证辨证：在继承胡希恕先生“《伤寒论》的六经来自八纲”“病位归类方证”的学术思想基础上，冯教授率先采用六经分类方证，其价值在于为经方应用开辟了一条严谨而又快捷的道路，即先辨六经、继辨方证的思路。临床运用本方，首先是辨别太阴病。判断太阴病的依据主要有两条，即《伤寒论》第273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必心下结硬。”第277条：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”然后，对脉症信息进行气血津液、水湿痰饮等方面的综合分析，获知胃虚停饮的主要病机，结合“腹胀、心下痞、纳差、小便不利”的主症，辨属本证，则可予本方治疗。
（2）不囿仲景原方：临床运用经方，并非一定要固守仲景原方，但若调整，则须遵循严格的法则，不可随意而为。为了增强祛湿利饮、理气降逆之功，冯教授适当调整了原方药味与药量配比。以苍术、党参易方中白术、人参，重用陈皮，减少生姜，增入清半夏。常用剂量为：茯苓12～15g，苍术10～15g，党参10g，枳实10g，陈皮30g，清半夏15g，生姜15g。湿饮者，多予茯苓、苍术；反之则少用。生姜减量，减轻了汤药的辛辣之味，改善了口感。又因与清半夏同用，有小半夏汤之意，故而降逆止呕功效依旧如故。
（3）重视合方应用：临床中只有部分病人的病情仅仅呈现为本证，更多的是本证与他证的兼夹或复合，对于后者，根据方证对应的原则，合方运用才能取得较好的疗效。冯教授临证十分重视本方与他方的合用，经常合用的经方有：兼太阳中风，合桂枝汤；少阳郁热，合小柴胡汤；阳明里热，合用黄连阿胶汤；外邪里饮，合五苓散；里虚寒饮上逆，合吴茱萸汤；血虚水盛，合当归芍药散；阳虚水停，合真武汤；里虚寒偏重，合理中汤；外邪里热轻证，合桂枝甘草龙骨牡蛎汤；胸痹见痰阻气逆，合枳实薤白桂枝汤等。本证之所以能兼夹阳明方证，一是因太阴虚寒，津血生化乏源，虚热内生；二是因水饮郁久化热。然里虚热归属何经证候，仲景并未提及。在冯教授学术体系内，阳明病的实质是里阳证，即病位在里，同时病性属阳的一类证候。中医学中，寒为阴，热为阳，此乃定议，热证无疑属阳证，而里虚热是虚证与热证的复合体，必然亦属于阳证。因此，里虚热证是里阳证，属阳明病范畴。
（4）据证增损药味：本方固然药简效宏，然为使药物契合患者的具体病情，多需依据药证原则，适当增损药味。若兼便秘，加大剂生白术温中生津通便；无脘腹胀满，去行气除满之枳实；脘腹痛剧，加延胡索活血止痛；泛酸或吞酸，加海螵蛸、煅瓦楞子制酸以治标；水饮化热，加生薏苡仁清热利饮；经行或病久血虚，加当归养血等。
（5）治疗痞满、泄泻：太阴病多寒多虚，若脾胃气虚，纳运失职，津液不归正化，水饮内生，停聚胃中，下注大肠，腑气郁滞，可发病为痞满、泄泻。此两疾的发病机理与本证病机相同，因此冯教授常用本方治疗痞满、泄泻，而且疗效斐然。该两类中医病证，常见于现代医学的胃炎、胃下垂、胃潴留、消化性溃疡、肠炎、功能性消化不良、肠易激综合征等疾病。
3.验案举例
陶某，女，48岁。主诉：胃胀1年。患者近1年来胃胀，多在进食后出现，有时呕吐、嗳气、口苦或口甜，诊断为慢性胃炎，经治疗未获好转。刻诊：胃胀，嗳气，纳差，口干不欲饮，颈部活动不适，背部针扎感，腰部凉，大便二三日一行，时干时稀，小便少，夜尿二三次。舌淡苔白，脉沉弦细数无力。体征：上腹无压痛。西医诊断：慢性胃炎。中医诊断：痞满，证属胃虚饮停、气郁气逆、饮郁化热兼太阳表证。方选《外台》茯苓饮合五苓散加半夏。
处方：茯苓12g，苍术18g，泽泻18g，猪苓10g，党参10g，枳实10g，陈皮30g，清半夏15g，桂枝10g，生姜15g。
7剂，每日1剂，水煎分3次温服。
二诊：患者胃胀、口干、颈背部不适明显减轻，纳食增加，嗳气减少。继服7剂，基本痊愈。
按：患者首诊时胃胀、嗳气、纳差、舌淡苔白、脉细无力，属太阴虚寒，系胃气亏虚、气郁气逆之证。大便不爽、小便少、夜尿频、腰部凉、脉沉弦，为里有停饮之象。胃胀、纳差，且合并里饮，属《外台》茯苓饮证。颈部活动不适、背部针扎感，考虑表证；联系数脉，系表阳证，即太阳病。里饮兼见数脉，提示饮郁化热。口干不欲饮，系水饮内停、津不上承所致。表邪里饮兼郁热，并见口干、小便不利，属太阳阳明太阴合病之五苓散证。两证复合，故予两方合用治之，起健胃利饮、理气降逆、解表清热之功。增入清半夏温中化饮，以提高疗效。用方精准，故取效迅捷。二诊方证未移，前方续进，药尽诸症皆平。值得指出的是，患者虽以痞满来诊，但病机核心是表邪里饮，治疗必须解表利饮同时进行。若单解其表，则易激动里饮，变证百出。若单利其饮，则表邪因势入里，相互胶结而难解，无异于闭门留寇，遗患无穷。因此，唯有解表、利饮两相兼顾，方可收表解里和之效。
参考文献
[1]冯世纶,张长恩.解读张仲景医学：经方六经类方证[M].2版.北京：人民军医出版社,2011.
[2]朱梦龙.方证是走进临床的捷径[N].中国中医药报,2014-03-27(04).
[3]冯世纶.胡希恕经方用药心得十讲：经方用药初探[M].北京：中国医药科技出版社,2014.
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