· 作者：北京大学人民医院 杨瑞锋
人类免疫缺陷病毒（HIV）感染和艾滋病主要通过性传播，对健康威胁大，且缺乏根治性疗法，“谈艾色变”大有人在。在临床或疾控，我们时时会遇到高危行为后怀疑被感染，一次次寻求检测，手握多张“阴性”报告单却仍不能摆脱焦虑的被检者；在网络世界里，咨询HIV阴性报告单解读的帖子也可占到贴吧一大半内容，微博下面的有偿咨询和有偿围观也比比皆是。
实际上，高危行为后的HIV诊断，核心概念只有一个，就是“窗口期”，充分理解这一概念，所有疑问便可迎刃而解。并且，窗口期问题已被充分研究，继续为此焦虑，或付费获取一些未必靠谱的建议，并无必要。本文旨在普及诊断常识的同时，也尽量能保住一些人的钱袋子。
窗口期（window period）是众多舶来词汇之一，window有“间隙”的意思，可指好时机，比如火箭需要选择风和日丽的window发射，也可指坏事情，比如一个人失恋后悲伤欲绝，迟迟无法开始新恋情，那么，这段时期就是他感情的window，这种悲情色彩的window应用到检验诊断领域，可用来指微生物入侵人体早期，使用现有检验手段尚无法诊断其存在的空档，其实翻译成“空窗期”更易理解。
传统意义上的窗口期，指抗体窗口期。世界卫生组织和欧洲HIV诊断指南（2014年）中，仍沿用这一概念。这些年来，随HIV检验技术的发展，窗口期的定义已逐渐拓展为核酸（HIV RNA）或血清学标志物（IgM、IgG和p24）的窗口期。从2008年版到2019年版中国艾滋病诊断卫生行业标准就体现了这一概念的拓展，见下图。
暴露并被接种（inoculation）HIV后，病毒入侵细胞，并于胞内繁殖，但并不破坏细胞，胞外也没有病毒，任何方法都无法发现病毒，这一时期叫做eclipse period（可翻译成隐蔽期）；之后，HIV破坏胞膜，出胞并寻找新寄居点，进入ramp-up期（抬升期，可理解为病毒血症期的起始），感染者外周血开始出现痕量HIV RNA，只是还仍然无法被HIV RNA试剂检测到。之后，病毒指数级增长，当浓度超过RNA试剂的最低检测限，就变为核酸阳性。从暴露于病毒到核酸检测阳性，这段时期就是核酸检测的窗口期，包括隐蔽期和抬升期。
病毒抗原如外膜蛋白pg120和gp41、核心蛋白（p24）等，伴随RNA同时出现。HIV外膜蛋白变异大，很难稳定检测，我们一般检测p24。由于免疫学检测不能像核酸那样通过聚合酶链反应（PCR）指数级扩增靶基因，抗原的灵敏度比核酸检测要低1~2个数量级，因此，p24窗口期也晚于RNA。
抗原出现后，免疫系统开始产生相应抗体，如pg120、gp41和p24抗体等。IgM的窗口期短于IgG。
由此可见，不同HIV标志物的窗口期不同；同时，窗口期还和试剂灵敏度相关，灵敏度越高，窗口期越短。以当前分子或血清学技术的灵敏度，RNA、p24、IgM、IgG窗口期分别为~1.5周、~2周、~3周和~4周，见下图。从上世纪80年代至今，HIV免疫学诊断试剂迭代发展（从第1到第5代，见下图），代次越高，技术越新，检测的病毒标志物越全，故窗口期也越短。
窗口期研究，是人类感染HIV自然史研究的一部分。有研究团队或试剂公司，通过前瞻性收集可能感染HIV的受试者的系列血样，检测HIV标志物。若某些受试者在项目进行过程中确实感染HIV，则其感染前、后的血样，就被收集用于研究。这种前瞻性的项目，需要广泛筛查和追踪受试者，消耗大量的人力物力，因此，由不同HIV感染者的系列血清做成的商品化“血清转换盘”（seroconversion panel），都异常珍（áng）贵。在此基础上，结合各种统计学方法，即可计算窗口期。
根据我国卫生行业标准（2019年），HIV抗体、抗原和核酸的窗口期分别为感染后的3周、2周和1周左右，与美国CDC HIV实验室检测推荐意见（2014年）大体接近。不过，英国艾滋病协会HIV检测指南（2020年）中，窗口期则长得多：
l 第4代实验室试剂（非POCT）：45天
l 第3代实验室试剂（非POCT）：60天
l 所有POCT试剂（实验室或家用自检）：90天
这种明显的不一致，源于算法不同。英国指南建议，窗口期长度应基于99百分位的计算，可理解为第99百分位的窗口期长度，也可理解为99%感染者转阳所需的时长，无论如何，这样计算会导致窗口期大大延长（见下图），例如，第3代试剂约为50天，而第4代试剂约为45天。较长窗口期优点是，能彻底排除结果的“假阴性”（P<0.01，小概率事件，几乎不可能发生），但局限是，对迫切希望有个定论的被检者而言，等待过程过于漫长；此外，向公众推荐过长的窗口期，也可能影响极早期感染者的及时诊断和治疗。
但硬币的另一面是，HIV感染者的频数（frequency）随时间并非呈正态分布，而是呈左偏态分布，即，感染者的HIV标志物在暴露早期短时间内集中转阳，只有少部分感染者很晚转阳，形成了长长的时间拖尾。中美等国家给出的窗口期是基于中位数的估算，要短很多；但考虑到感染集中发生在中位数窗口期附近，所以，即使在窗口期过后不久检测，也能拿到一份预测价值尚可的报告单——阳性结果可及时发现极早期感染，阴性结果也能一定程度排除感染，被检者不用等太久。不过，中位数窗口期阴性结果的排除诊断价值，终究不及99百分位窗口期——这也正是一些“恐艾症”者的焦虑之处。
窗口期是基于群体数据的统计学结果，对个体而言，还受诸多因素影响，有：1.暴露病毒量：接种病毒颗粒越多，窗口期越短。
2.暴露途径：性、职业暴露、静脉吸毒、输血等不同传播途径影响窗口期。
3.病毒株的基因亚型：欧美为B亚型为主，窗口期数据也主要依据欧美数据，而我国亚型与欧美迥异。
例如，我国主流的CRF01_AE亚型，以同性传播为主，有更强致病性，进展为艾滋病期的年限更短，为此，我国最新的艾滋诊治指南将我国患者的无症状期从之前的6~8年缩短为4~8年。然而这种亚型病毒的窗口期有无特殊性，并无太多报道。
4.免疫系统对HIV的反应：特异性免疫越强，抗体窗口期越短。
5.早期治疗，或预防性治疗包括暴露前预防（PrEP）或暴露后预防（PEP）：抗病毒药物抑制HIV RNA复制，延迟抗体的产生，从而可能使窗口期延长。
回到篇首问题：应给高危行为后寻求HIV检测的个体提供什么科学而有效的建议？
综上所述，中位数窗口期过后的阴性结果，可初步排除感染；99百分位窗口期过后的阴性结果，可彻底排除感染。笔者总结了不同试剂对应的推荐检测时间点及意义，见下图。①能检测HIV RNA最好，其窗口期最短，感染者HIV RNA转阳的中位数和99百分位时间分别为11.5天和33天。但其开展少，收费贵，且试剂性能有待进一步的评价——一方面，不能完全排除病毒核酸序列变异引起的假阴性风险；另一方面，PCR污染导致结果假阳性会让人“虚惊一场”。由于HIV感染初期，绝大多数感染者血清往往极高病毒载量，“低值阳性”的RNA结果更有可能是假阳性。
②第3代或4代免疫学试剂：试剂成熟，性能稳定，开展广泛，价格低廉。第4代试剂窗口期比第3代缩短约1周，不过，被检者一般预先并不知道是第几代试剂，有些实验室甚至不注明试剂信息，这种情况下，2个月的阴性结果方可排除感染。
①家庭自检试剂以即刻试剂（POCT，即快速试剂）为主，样本为指尖血、唾液或尿液，灵敏度不及基于血清或血浆的实验室试剂，且目前尚无足够的研究数据支撑计算窗口期，稳妥起见，应赋以更长窗口期，英美推荐自检试剂窗口期为90天。
(3)若有暴露前预防（PrEP）或暴露后预防（PEP）措施：
①使用抗病毒药物使HIV感染的诊断复杂化，可能需要更频繁、更长时间的监测。幸运的是，规范预防性治疗后仍感染HIV的病例非常罕见。
③PEP：建议在3~6周、3个月和6个月检测HIV。【参考文献】
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4. 临床检验杂志，2021,39:809-12.
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6. Clin Vaccine Immunol. 2016, 23:249-53.
7.https://www.cdc.gov/hiv/pdf/testing/cdc-hiv-faq-nonclinical-hiv-testing.pdf
8. HIV Med. 2020, 21 Suppl 6:1-26.
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