血细胞形态学危急值之柴捆细胞

前    言

在检验细胞形态学工作中，我们时常听到一个词“柴捆细胞”，其本质是异常早幼粒细胞，当异常早幼粒细胞胞浆有数根Auer’s小体堆积时，形如柴捆状，故称柴捆细胞，易于记忆，这细胞是异常早幼粒细胞白血病（Acute promyelocytic leukemia,APL）典型的形态特征^[1]。

APL发病凶险，早起病死率高，如在血片找到柴捆细胞，检验专业人员应当把其视为危急值及时报告临床，让患者及时得到治疗，提高治愈率，同时我们应当加强医患之间沟通交流，使患者及家属积极配合治疗，如下面这例APL老年患者两次入院，最后得到积极治疗。

案例经过

患者，女性，87岁，因心绞痛于2023年1月31日因冠状动脉粥样硬化心脏病由急诊入院。

现病史：患者及家属共诉十余年前开始无明显诱因下出现胸痛不适，以胸骨下段胀痛为主，与活动后、情绪激动无关。两天前患者胸痛再发，性质同前，弯腰时明显，现进一步诊治随来我院就诊，拟“冠心病 心绞痛”收入心血管内科。

既往史：有十余年糖尿病史，有“脑血管、老年性骨关节炎、贫血”病史，有子宫附件切除术病史。

体格检查：T36.4℃，P：85次/分，BP：153/60mmHg；发育正常，营养良好，神志清醒，自主体位，慢性病容。浅表淋巴结无扪及，胸骨无压痛，肝脾肋下未触及，未见明显异常。

实验室检查：

血常规：结果显示全血细胞减少，淋巴细胞绝对值增高，散点图异常，达到复检和制片镜检标准（图1）。

图1

凝血常规：未见异常（图2）。

图2

外周血形态学检查：经制片镜检见早幼粒细胞，疑为异常早幼粒细胞，建议做骨髓细胞形态学检查，并与临床沟通，后因患者与家属拒绝做该项检查（图3）。

图3

出院：由于住院治疗后患者症状得到缓解，于 2023年2月13日办理出院。

再次入院：患者因上消化道出血于2023年2月25收治入院。

现病史：突发呕吐咖啡样物，上腹不适，偶有干咳。

体格检查：Spo2:96％，血压146/67mmHg，呼吸24次/分，脉搏：100次/分，体温：36.5℃。神清，贫血貌，双肺呼吸粗其他无明显异常。

实验室检查：

血常规：全血细胞减少（图4）。

图4

凝血常规：凝血常规异常，D-二聚体超过上限（图5）。

图5

外周血涂片：原始细胞增多，考虑为异常早幼粒细胞，占80.0%，该细胞大小不等核染色质颗粒状稍粗，内浆充满粗大紫红色嗜天青颗粒，外浆染蓝色或深蓝色，易见及柴捆样Auer’s小体（图6、图7）。

图6（油镜下）

图7

意见：综合血常规、凝血常规以及外周血形态学考虑为急性髓系白血病（AML-M3），建议做MICM检查。

白血病免疫分型：幼稚细胞约占全部有核细胞的67.16%，CD45弱阳性，SSC较小，表达CD13,CD33,CD117,CD64,cMPO；表达中等量的CD71；表达少量的CD34，CD11b；不表达CD10、CD19、CD20、HLA-DR、CD2、CD7,CD56、CD15、CD16、CD14、CD4、cCD3、cCD79a。考虑为急性髓系白血病（AML-M3）可能性大（图8）。

图8

融合基因结果：PML-RARa阳性，为APL的典型标志（图9）。

图9

B超：肝脾未见异常。

案例分析

患者女性，87岁，第一次以心绞痛入院，经检查血常规全血细胞减少，而凝血功能无异常，外周血涂片检查发现早幼粒细胞，疑为异常早幼粒细胞，建议做骨髓穿刺检查，因患者与家属拒绝，未行相关检查进一步诊断，住院用药后病情得到缓解，于2023年2月13日出院。

2023年2月25日以上消化道出血再次入院，经检查血常规全血细胞减少，凝血常规异常，D-二聚体高于上限。外周血涂片同第一次见有早幼粒细胞，但数量更多，占80.0%，且找到了柴捆细胞，同时见“蝴蝶”状核、内外浆及内浆充满粗大紫红色嗜天青颗粒，这些特点符合异常早幼粒细胞形态特点，两次均及时以危急值形式报告临床，结合外周血异常早幼粒细胞数量和患者及家属意愿，选择做流式及基因检查，后续流式提示AML-M3可能性大；融合基因结果PML-RARa阳性，APL诊断明确。

诊断标准^[2]：

1：临床表现多为出血，凝血功能异常，D-二聚体增高，常高于上限。

2：形态学以异常早幼粒细胞增生为主，此类细胞特点是细胞大小不一，胞质中等或丰富，内含大小不等的紫红色颗粒和束状/柴捆状Auer小体，核可见肾形或者双叶形。该类早幼粒细胞≥30%即可诊断（1976，FAB白血病分型）

3：白细胞免疫分型显示幼稚细胞约占全部有核细胞的67.16%，CD45弱阳性，SSC较小，表达CD13,CD33,CD117,CD64,cMPO；表达中等量的CD71；表达少量的CD34，CD11b；不表达CD10，CD19，CD20，HLA-DR，CD2,CD7,CD56,CD15,CD16,CD14,CD4,cCD3,cCD79a。考虑为急性髓系白血病（AML-M3）。

4：15种白血病相关融合基因实验显示PML-RARa阳性。

总    结

急性早幼粒细胞白血病（Acutepromyelocyticleukemia，APL）是急性髓系细胞白血病（Acute Myeloid Leukemia，AML）的一种^[3]。由于M3白血病细胞的形态比较特殊，80%～90%以上患者形态学是较为典型的，一般不做化学染色也容易明确诊断^[4]。

它除了具备一般AML的共同临床特征外，还具有以下特点：

①异常早幼粒细胞的颗粒含有大量促凝活性的酶类物质，常导致DIC的发生，出血以粘膜为主，其次胃肠道、泌尿道、呼吸道和阴道，颅内出血最为严重，是死亡的原因之一；

②对常规化疗敏感，但死亡率高，10%～20%的病例死于严重出血；

③全反式维A酸能诱导APL细胞分化成熟，亚砷酸能诱导其凋亡，临床治愈率高^[5]。所以，即使急性早幼粒细胞白血病相对凶险，且死亡率高，但是也是目前唯一有机会治愈的一种白血病。我们检验专业人员能在血涂片形态中发现典型的柴捆细胞对疾病的诊断具有非常重要的意义。

综上所述，我们检验人除了要拥有过硬的专业技术能力之外，还要善于综合各项检查以及临床症状来分析疾病，会利用疾病的特点把它揪出来。比如此次病例，当在血片中发现柴捆样奥氏小体的异常早幼粒细胞时，已经为接下来的诊断指明了方向。

接下来积极地与临床沟通，临床再有目的的进行后续相关治疗，为患者的早期治疗提供有效依据。早期的临床诊断不仅让患者能够早日消除病痛，同时提升了患者的存活率，有针对性的治疗也间接减轻了患者的经济负担，这具有非常重要的临床意义，真正做到了急病人之所急，想病人之所想。

参考文献

[1]中华医学会血液学分会，中国医师协会血液科医师分会．中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南(2018年版) [J]．中华血液学杂志.2018,39(3):179-182.

[2]沈悌，赵永强，主编. 血液病诊断及疗效标准[M].第四版.北京：科学出版社，2018:97-104.

[3]胡钧培.急性早幼粒细胞白血病的诊疗现状[J].中华临床医师杂志（电子版）.2013，7（12）:5212-5214.

[4]丛玉隆，李顺义，卢兴国主编.中国血细胞诊断学[M].北京：人民军医出版社，2010.2ISBN 978-7-5091-3248-7:102-103.

[5]夏薇，陈婷梅，主编.临床血液学检验技术[M].北京：人民卫生出版社，2015:262-263.

END

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编辑：徐少卿   审校：陈雪礼