本文原载于《中华外科杂志》 2016年第4期
髌骨是人体最大的籽骨，从3～5岁开始骨化，一直持续到9～10岁。大部分儿童仅有一个骨化中心，约23%的儿童有2～3个骨化中心。约半数人群在儿童及青少年时期完成髌骨融合，而其余人群外上侧的副骨化中心无法与主髌骨融合，最终导致二分或多分髌骨。二分髌骨通常没有症状，但它是造成青少年和年轻运动员膝前痛的原因之一。大部分疼痛性二分髌骨的患者通过保守治疗即可治愈，保守治疗无效时可以考虑手术治疗。目前最常用于治疗疼痛二分髌骨的手术方法是将副髌骨切除，但当副髌骨较大时，切除可能导致髌股关节不协调。现就二分髌骨的诊治新进展做一综述。、
一、流行病学特征
二分髌骨并不常见，发病率为2%～3%[1]。男性的二分髌骨发病率高于女性，且常见于双膝[2]。
二、分类方法
1921年，Saupe在分析了一些文献报告的病例后，将二分髌骨分为三类。到目前为止，Saupe分类(图1)仍是使用最广泛的二分髌骨分类方法。该方法按照副髌骨的位置进行分类，Saupe Ⅰ型的病因不同于Saupe Ⅱ或Ⅲ型。Saupe Ⅰ型二分髌骨包括Sinding－Larsen－Johansson病、痉挛性大脑性麻痹相关的髌骨远端分裂[3]及髌骨远端的横行骨折，Ogden[4]认为髌骨下极可能并不存在副骨化中心。因此，Saupe Ⅰ型可能无法归类于因骨化发育异常导致的二分髌骨，或者说Saupe Ⅰ型二分髌骨可能并不存在。此外，三分髌骨及罕见的内侧二分髌骨[5]也无法用Saupe分类进行划分。
2010年Oohashi等[2]提出一种新的分类方法，他们根据副髌骨的位置(外侧、上外侧)和数量(二分、三分、多分)进行分类(图2)。他们研究139膝中各类型所占比例：上外侧二分型占83%、外侧二分型占12%、上外侧及外侧三分型占4%、上外侧三分型占1%。但该分类方法无法对内侧二分型进行分类，且研究中许多疼痛性二分髌骨患者年龄
三、组织学特点
目前对主髌骨与副髌骨连接组织的类型尚有争议。有学者认为是纤维组织与纤维软骨[6]，有学者认为仅是纤维软骨[7,8,9]，还有学者认为是纤维软骨和透明软骨[10,11]。组织病理学研究结果显示，与连接组织毗邻的骨髓中有大量小血管[6,11]，而且与骨髓毗邻的松质骨表面及纤维软骨表面有大量破骨细胞排列，这些均表明连接组织内存在修复反应。
四、临床表现
二分髌骨通常并无症状，偶尔在X线检查时发现[12]。仅有约2%的患者会出现症状[13]，58%的患者在12～14岁时出现疼痛[2]。疼痛性二分髌骨经常发生于青少年及年轻运动员，尤其是经常进行剧烈体育运动者。最常见的症状是运动时或运动后的副髌骨痛，有时疼痛也出现在爬楼梯等屈膝情况下。副髌骨的局部压痛是最常见的体征，部分患者会出现副髌骨骨性凸起及股四头肌萎缩。引起青年人二分髌骨症状最主要的原因是膝关节外伤或副髌骨的急性分离，引起中老年人症状的主要原因是摔倒。目前对二分髌骨引起疼痛的原因尚有争议，主要观点有以下3种。
(一)连接面的移动性
有一些学者在术中发现主副髌骨连接处可以移动[8,11,13,14,15,16,17]，这种移动性可能是导致患者疼痛的原因之一。
(二)副髌骨关节软骨的完整性
尽管有很多学者认为上外侧副髌骨的关节软骨是完整的，但也有学者发现副髌骨软骨存在异常情况[8,11,14,18,19]。Ogata[17]发现副髌骨处的透明软骨被纤维软骨取代；Oohashi等[6]报道了1例副髌骨软骨面局部被纤维组织取代的病例资料。
(三)牵拉性骨突炎
有一些学者认为疼痛主要由股外侧肌过度牵拉所致[8,17,18,19]，这种情况与以下两种情况类似，其一是Sinding－Larsen－Johansson病导致髌骨下极牵拉性疼痛，其二是Osgood－Schlatter病导致胫骨结节疼痛。
五、辅助检查与诊断
(一)X线检查
标准的膝关节正位X线片通常就可以显示出副髌骨。有研究结果表明，创伤后X线片可显示副髌骨向近端移动[20]。Ishikawa等[7]研究发现，疼痛性二分髌骨患者拍负重轴位X线片与非负重轴位X线片时显示出的主副髌骨间距不同，前者较后者宽。这些发现表明副髌骨具有移动性，此特点有助于疼痛性二分髌骨的诊断。
(二)MRI检查
2007年Kavanagh等[21]报道了53例疼痛性二分髌骨患者的资料，35例副髌骨内有水肿，其中20例主副髌骨间是软骨信号，10例为纤维信号，5例为假关节典型的液体高信号。而O'Brien等[22]等研究25例无症状二分髌骨发现，无论是主髌骨还是副髌骨均未出现高信号或骨髓水肿信号。总之，疼痛性二分髌骨的MRI表现包括副髌骨内的水肿信号及连接处的纤维或液体信号。因此，MRI是目前评估有症状的二分髌骨的最佳方法。
(三)放射性核素骨显像
有研究者发现二分髌骨对锝－99的摄取量增加[10,16,23,24]，这有助于诊断疼痛性二分髌骨。但这些研究均为个案报道，且都是有症状的二分髌骨，并未与无症状的二分髌骨进行对照研究。Oohashi和Koshino[25]发现有症状与无症状二分髌骨均有很高的核素摄取，二者之间无差别。因此，无法应用核素骨显像来鉴别二分髌骨是否有症状。
六、治疗方法
(一)保守治疗
对于大部分有疼痛症状的二分髌骨患者而言，可以通过休息、限制体育活动、进行股四头肌等长锻炼等物理治疗及服用非甾体抗炎药等方式缓解。Okuno等[26]对2例患者制动3周后逐步恢复运动，3个月后恢复正常运动，4个月后X线提示主副髌骨愈合。Stocker和van Laer[27]的个案报道中，患者石膏制动2周并休息12周，6个月后随访症状消失且MRI检查提示骨性愈合。Wong[28]报道了1例二分髌骨导致膝前痛的12岁篮球运动员资料，制动3周并行股四头肌锻炼后恢复正常活动。Marya等[29]报道了1例双侧二分髌骨的年轻患者资料，休息及抗炎治疗后疼痛仍未缓解，于是每2周膝关节注射一次布比卡因加泼尼松，随访2年症状消失。Kumahashi等[30]予2例13岁患者以低强度脉冲超声治疗，每天20 min，2例患者分别在随访8个月和9个月时症状消失，且达到骨性愈合。
(二)手术治疗
选择手术治疗前应进行规律的保守治疗，但保守治疗的时间尚未统一，许多学者建议最短3个月[11,17,18]。手术仅适用于因为疼痛而无法进行日常生活或运动的患者[17]。
1．副髌骨切除术：
若副髌骨移动性大可考虑将其切除，但有时术者术中发现副髌骨很稳定，就不太愿意将其切除[17]。因此，术前应该进行相关检查明确主副髌骨连接处是否稳定，如通过MRI检查是否有液体信号跨越假关节。目前切除副髌骨的方法有开放切除、关节镜下切除及开放与镜下联合切除。开放切除副髌骨是目前应用最广泛且效果较好的手术方法，切除副髌骨后术者多通过钻孔将股外侧肌腱附着于主髌骨上；也有术者在镜下切除副髌骨，这种方式创伤小且有助于患者术后早期功能康复。(1)开放切除：Ishikawa等[7]分析了9例平均年龄16.8岁(14～21岁)的男性运动员，其屈膝痛至少3个月，平均随访60个月(21～145个月)发现9例患者完全恢复。Bourne和Bianco[14]对16例平均年龄14.5岁的患者进行了副髌骨的开放切除，随访84个月发现其中13例完全恢复，其余3例偶有疼痛，但均无活动受限。Weckstrm等[31]对25例男性新兵患者进行回顾性研究，其中Ⅱ型6例，Ⅲ型19例，所有患者开放切除术5周后活动恢复正常，随访180个月，膝关节活动度完全正常，Kujala功能评分平均为95分。(2)镜下切除：近年有6篇文献报道了12例疼痛性二分髌骨患者进行了镜下切除手术[15,16,32,33,34,35]，虽然手术细节并不相同，但均在镜下确认副髌骨后予以切除。Iossifidis和Brueton[16]报道的7例患者平均随访10个月，其中4例患者疼痛消失，其余3例仍偶尔有膝前痛，但无活动受限。其余5篇文献为个案报道，随访时间1.5～12个月，末次随访时均痊愈。(3)镜下与开放联合切除：Canizares和Selesnick[10]及Werner等[34]运用联合方法切除Saupe Ⅲ型二分髌骨，取膝关节镜标准上外侧入路，镜下分离附着的软组织后直视下切除副髌骨。Canizares和Selesnick[10]随访发现患者1个月后症状消失，7周后正常活动。Werner等[34]发现患者术后2个月疼痛明显减轻且可以跑步。
2．副髌骨内固定术：
当副髌骨较大时可以选择内固定。但该手术通常需要骨移植和术后膝关节制动3～4周，因此，其创伤大于副髌骨切除术[17]。(1)钢丝张力带固定：有3篇个案报道[26,36,37]将钢丝张力带用于治疗二分髌骨，患者年龄分别为12、16、18岁，均为运动时突发疼痛；X线检查示Saupe Ⅰ型二分髌骨分裂，予以钢丝张力带固定，其中2例患者因疼痛分别于术后4、6个月取出钢丝[36,37]。Peek和Barry[36]随访4个月发现患者骨折愈合且活动度良好；Tauber等[37]发现患者术后29个月时伸膝锻炼偶有疼痛；Okuno等[26]的报道中，患者术后3个月恢复正常活动，X线片显示骨性愈合。(2)切开复位空心拉力螺钉内固定：Werner等[34]报道了1例21岁Saupe Ⅱ型疼痛性二分髌骨患者经过6个月保守治疗无效，予以切开复位内固定术治疗，术中用了两枚空心拉力螺钉，6周后疼痛消失，12周X线片显示骨性愈合。
3．软组织松解术：
疼痛性二分髌骨的症状可能由股外侧肌止点的过度牵拉引起，故减少对于副髌骨的牵引即可解除疼痛。Mori等[19]对15例16膝疼痛性二分髌骨进行了镜下外侧支持带松解术(图3)，11例术后4个月骨性愈合、4例术后8个月骨性愈合，作者认为该术式不仅可以解除疼痛，而且能够促进骨愈合。2002年Adachi等[18]对15例17膝平均年龄13.8岁的疼痛性二分髌骨患者进行了股外侧肌松解术(图4)，结果显示所有患者4周内疼痛消失、3个月内恢复正常活动，11例实现了骨性愈合。虽然以上研究结果显示患者术后预后良好，但研究者术前并未对患者副髌骨是否稳定进行检查。因此，这些患者的疼痛症状亦可能由股外侧肌的过度牵拉引起，有通过保守治疗而缓解的可能。考虑外侧支持带松解可能导致髌股关节轨迹异常，Ogata[17]对13例15膝疼痛性二分髌骨患者进行了股外侧肌外上止点骨膜下分离术(图5)，该术式既分离了股二头肌在副髌骨处的止点又完整保留了附着于主髌骨的肌腱骨膜。其中副髌骨不稳定的5膝分离止点后予以切除，剩余10膝副髌骨稳定，分离止点后未予切除。所有患者在术后2～6个月内疼痛症状缓解并能正常参加运动，保留副髌骨的10膝中有6膝达到了骨性愈合。
七、问题与展望
大部分疼痛性二分髌骨患者通过保守治疗即可治愈，保守治疗无效时可以考虑手术治疗。而目前对保守治疗无效多久行手术治疗尚无定论，大部分文献支持最少3个月。虽然目前文献提出的各种手术方法均预后良好，但缺乏各种术式的对照研究，区别选用各术式的指征也不明确，且这些报道均为个案报道或队列研究，因此，需要进行多中心随机对照试验得出可信度更高的结论。
参考文献（略）
(收稿日期：2015-08-24)
（本文编辑：李静 )
