【甲状腺大讲堂】伴有甲亢性心脏病和严重肝损害的重症甲亢

作者：复旦大学附属中山医院 赵琳 凌雁

病例简介

1例45岁男性患者，因“多汗、怕热、消瘦10余年，胸闷、心悸5d”就诊。

患者10余年前因多汗、怕热、消瘦、发作性肌无力、软瘫，于外院诊断弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病），曾不规律间断服用甲巯咪唑1年，服药期间未规律复查甲功。1年后患者自行停药。此后10余年间患者仍有多汗、心悸、发作性肌无力，常在疲劳后发作，休息后自行缓解，未予重视，未就诊。半月前患者出现咳嗽伴黄痰，曾自服阿莫西林治疗。5d前（2021年5月9日）晚上患者突发胸闷心悸、不能平卧，伴双下肢浮肿、尿量减少、恶心呕吐、腹胀。3d前凌晨患者自觉上述症状加重，遂就诊于外院急诊，查总胆红素47.5μmol/L，结合胆红素24.7μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）47U/L，碱性磷酸酶（AKP）220U/L，心肌肌钙蛋白（cTnI）0.105ng/ml；D-二聚体1.5mg/L。甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）24.2pmol/L，游离甲状腺素（FT4）107.77pmol/L，促甲状腺激素（TSH）<0.008uIU/ml。肺动脉血管造影正常。心电图提示心房颤动（房颤）伴快速心室率，T波改变。心脏超声提示双心房扩大，双心室整体收缩运动减弱（左心室射血分数39%），肺动脉高压；微量心包积液。予低分子量肝素、胺碘酮治疗后恢复窦性心律。同时予托拉塞米、硝酸异山梨酯注射液、保肝药物、维生素K等治疗。2d前复查肝功能：总胆红素106.7μmol/L，结合胆红素60.2μmol/L，ALT1906U/L，AST4170U/L。现为进一步诊治转入我院治疗。患者否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。吸烟史20余年，否认饮酒等不良嗜好。否认近期服用中药、保健品等。体格检查：体温36.3℃，脉搏87次/分，呼吸19次/分，血压139/78mmHg。身高172cm，体重65kg，体质指数21.97kg/m²。神志清醒，精神萎，半卧位，呼吸平稳（吸氧中）。巩膜黄染，眼球无突出。甲状腺Ⅲ度肿大，质软，无压痛，可闻及血管杂音。心前区无隆起，心界增大，心率87bpm，律齐。双肺呼吸音略粗，双下肺呼吸音减轻，未及干湿啰音。腹部平软，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛。双下肢凹陷性水肿。

诊疗经过

患者中年男性，有Graves病史10余年，长期未治疗。本次上呼吸道感染后，诱发急性心功能不全伴快室律房颤，肝功能进行性恶化。考虑诊断为：Graves病，甲亢性心脏病（心功能不全，阵发性房颤），肝功能不全，凝血功能障碍，多浆膜腔积液。予以吸氧，营养支持，维持水电解质和酸碱平衡；倍他乐克缓释片23.75mg每日1次控制心室率，并根据心功能及心率情况逐渐加量至47.5mg每日1次；同时予保肝、退黄治疗。进一步完善相关检查后行多学科讨论，制订下一步诊疗方案。

实验室检查结果

血常规：白细胞10.22×10⁹/L，中性粒细胞73.8%；血小板100×10⁹/L；红细胞5.43×10¹²/L；血红蛋白149g/L；红细胞压积45.4%。

肝功能：总胆红素124.3μmol/L，结合胆红素68.2μmol/L，ALT 1393U/L，AST 1173U/L，AKP 218U/L，总蛋白51g/L，白蛋白31g/L，胆碱酯酶2063U/L，前白蛋白<80mg/L。

肾功能未见异常。

凝血功能：凝血酶原时间22.3s，纤维蛋白原152mg/dl；D-二聚体21.33mg/L。

甲、乙、丙、戊肝炎标志物均阴性。

心脏标志物：心肌肌钙蛋白T0.057ng/ml；肌酸激酶MB质量1.0ng/ml；肌红蛋白24.4ng/ml；氨基末端利钠肽前体602.1pg/ml。

甲状腺功能：FT3 8.0pmol/L；FT4 39.1pmol/L；TSH<0.0050uIU/ml；甲状腺球蛋白（TG）947.00ng/ml；抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）15.4IU/ml；抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）567.0IU/ml；促甲状腺激素受体抗体（TRAb）>40.0IU/L；促甲状腺激素受体刺激性抗体（TSI）>40.0IU/L。

辅助检查结果

胸部CT：两肺渗出，左肺上叶舌段及两下肺局部不张，两侧胸腔积液；纵隔和左侧腋窝淋巴结稍大；心脏增大。甲状腺弥漫增大。

腹部CT：肝多发囊性灶；胆囊壁水肿，腹盆腔渗出、积液。

心电图：窦性心律，V1Ptf增大，提示左心房负荷增大；ST段改变；T波改变。

甲状腺超声：甲状腺弥漫性病变，甲状腺双侧叶混合性占位-考虑良性病变。

心脏超声：双房增大伴轻中度二尖瓣反流；左室壁增厚伴左室壁收缩活动稍减弱（左心室射血分数52%）；轻度主动脉瓣反流。

治疗及效果

多学科会诊建议：心内科建议积极治疗甲状腺原发疾病；继续予以倍他乐克控制心室率，必要时可加用可兰特治疗。消化科考虑患者肝功能损害与心源性因素及甲亢控制不佳有关，动态观察肝功能指标呈现胆酶分离趋势，建议积极控制甲亢，继续目前保肝退黄治疗，加用甲强龙40mg每日1次。内分泌科、核医学科、普外科及麻醉科共同讨论后，决定行甲状腺全切手术。遂于2021年5月21日行甲状腺全切术，术中探查见：甲状腺双侧腺叶弥漫性肿大，向下、向外、向上生长，质硬，可及多发结节，腺体表面血管迂曲。术中出血约200ml。围手术期予以倍他乐克50mg每日3次，氢化可的松100mg每日2次。术后患者即刻心率100~110bpm。术后12h，心率升至200~220bpm，予以倍他乐克和毛花苷C对症处理。患者术后甲功（图1）和肝功能（图2）好转，并逐渐出现甲减，予以左甲状腺素钠片替代治疗。

图1 患者甲状腺激素水平变化

图2 患者肝功能变化

经验总结

控制甲亢是该患者治疗的核心。尽快降低患者循环中过高的甲状腺激素水平，是改善其肝功能及心功能的关键手段，对患者的预后至关重要。动态观察患者甲功的变化，患者入院时的甲状腺激素水平较入院前有一过性下降，但数日后反弹，此变化可以用大剂量碘对甲状腺激素释放的抑制作用，以及Wolff-Chaikoff效应及其逃逸现象来解释。患者入院前曾行肺动脉血管造影，使用过碘造影剂，且因阵发性房颤接受胺碘酮治疗。近期大量碘的摄入抑制甲状腺激素的释放，但这种抑制作用是短暂的。同时，大剂量碘导致甲状腺内碘的有机化受阻，甲状腺激素合成减少，即Wolff-Chaikoff效应。同样的，这种抑制效应也是暂时的，也即对Wolff-Chaikoff效应的逃逸。因此患者入院6d后复查甲状腺激素水平显著升高，甲亢反而加重。患者肝损害严重，经保肝治疗后肝酶逐渐下降，但淤胆进行性加重，有胆酶分离趋势，存在抗甲状腺药物治疗禁忌证，故先加用碳酸锂缓释片0.3g每日2次控制甲状腺毒症。患者体内碘负荷大，且碘造影剂和胺碘酮在体内代谢清除非常缓慢，显著影响甲状腺对同位素¹³¹I的摄取。并且，患者甲状腺激素基础水平高，甲状腺肿大显著，同位素治疗后短期内会有大量甲状腺激素释放入血，可能导致甲亢危象，以及心功能及肝功能的进一步恶化。因此，患者不宜行同位素¹³¹I治疗。

虽然患者基础心功能较差，手术风险较大，但经过多学科专家团队的讨论，一致同意尽快行甲状腺全切手术，迅速降低患者循环甲状腺激素水平，挽救患者的生命。一般来说，经过妥善的术前准备及外科专家术中的细致操作，甲亢手术病死率较低，并发症较少。甲亢患者的术前准备需要使用抗甲状腺药物，碘剂和β受体阻滞剂，使甲亢病情得到控制后再行手术，否则易发生甲亢危象。但该患者显然无法进行常规的术前准备，其抢救需要争分夺秒。术前予以碳酸锂抑制甲状腺激素释放，围手术期应用糖皮质激素和β受体阻滞剂，外科专家精细操作，麻醉医师术中保驾护航，使患者顺利接受了甲状腺全切手术，平稳度过术后危险期。术后随访显示：患者的甲状腺功能、肝功能和心功能均迅速改善，并逐渐出现甲减，予左甲状腺素钠片替代治疗。