【必杀技】运动诱发的左束支传导阻滞也会胸痛

【栏目简介】

《必杀技》是'心在线'与航天中心医院赵运涛医生及其团队独家合作的专栏，隔周周四与您相约。'福尔摩斯医生'目光犀利，能从细微之处洞察临床事件本质，并教给您临床诊断的必杀技能。

【本期导读】

运动对多数人来说是有益身心健康的，但Daniel Czuriga等学者藉由发表在《Journal of Cardiovascular Electrophysiology》的一篇文章，统计运动诱发左束支传导阻滞（LBBB）的普遍性达0.4%~1.1%，若同时合并心血管疾病，则预后相对较差，且致死率及心血管事件风险较高。

病例

54岁中年女性因间断胸痛、心悸、劳力性心绞痛伴呼吸困难反复就诊A医院5年，行24小时心电图（Holter）、心脏彩超、冠脉造影等检查，Holter示：间断LBBB与患者症状发生无明显关系；心肌灌注未见明显心肌缺血证据。A医院诊断为X综合征，并尝试给予普萘洛尔、阿替洛尔、维拉帕米、硝酸甘油，但均未缓解患者症状，因此患者求助Daniel Czuriga所在的St. George's 大学附属医院。

此时患者规律使用硝酸甘油喷雾及阿替洛尔（50 mg/d），以“劳累后左侧胸痛”为主诉，伴随左上肢放射痛及呼吸困难，每次达到相同程度的运动量时胸痛缓慢发生，休息后缓解。运动平板试验证实当心率达到97 bpm时出现运动诱发的左束支传导阻滞（exercise induced left bundle block，EI-LBBB），此时恰好与患者的胸痛发作同步（进入低负荷量stage1后42秒），心电图如图1，患者必须停下试验稍作休息。当患者休息时心电图不再表现LBBB，心电图如图2，胸痛症状亦随之消失。

图1

图2

冠脉造影示冠状动脉无明显狭窄（图3A、B），但远端血管管径狭小和迂曲（图3C、D）；左室舒张末压力为20 mmHg伴左室收缩功能正常。

图3

为明确心率增快与左束支阻滞到底谁是胸痛的罪魁祸首，进一步行电生理检查。在右心房放置临时起搏电极时，当起搏频率达110 bpm时，出现LBBB，此时患者同步出现胸痛，当右房起搏频率达130 bpm时，胸痛症状加剧；放置心室电极于左室，右房-左室顺序起搏时，尽管起搏频率已达140 bpm，胸痛症状依然未发生。一旦停止左室起搏，胸痛及LBBB立即复发，且血压下降了30 mmHg以上（图4A、B）。

图4

患者心脏核磁（cMRI）示左室收缩功能正常，心腔未见异常扩大。考虑患者对上述起搏电极的反应，植入双室起搏器（BiV PM），左室电极放置在基底节段冠状静脉窦分支的外侧，并在停用β受体阻滞剂一周后复查平板试验。在平板上待了5分15秒，胸痛只出现在心率超过130 bpm时。Daniel Czuriga等学者将此心率定为起搏器的上限跟踪频率（upper tracking rate，UTR），超过心率上限时起搏器自动关闭，患者心电图出现LBBB。

1个月后复查发现，患者上限跟踪频率超过372次，因此调整起搏器的上限跟踪频率至心房心室最佳充盈化的时间，也就是房室延迟时间（AV delay time）110 ms，如此二尖瓣A峰截尾程度最小。随着房室延迟时间调整为130 ms，虽然房室充盈程度有所改善，心电图却显示融合伴右束支传导阻滞，因此仍将房室延迟时间设置成110 ms、心室内延迟时间为20 ms，且左室领先起搏。

5个月后患者再次接受平板试验，顺利完成6分钟的测试。2年后的复查同样顺利完成未受限制的运动。患者后续治疗继续服用阿替洛尔，结果令人满意；再隔2年后，患者回诊诉心绞痛复发，通过了8分钟的平板试验，最高心率122 bpm，虽然胸痛再次出现，但心电图未见LBBB，并且在试验中左心室持续起搏，给予地尔硫䓬后少有罕见的心绞痛发作。

讨论

1976年Vieweg等学者才第一次报导与心率相关的LBBB，目前EI-LBBB机制还不清楚，但可以推测与心率增快后心肌缺血或差异性传导有关。心肌缺血及差异性传导可导致左心室不协调，心输出量下降，充盈增加，临床表现为心绞痛和呼吸困难。Hirzel学者藉由放射性核素心肌灌注显像推断运动时LBBB造成室间隔运动不协调和灌注缺损，这种现象也被认为是心衰伴LBBB导致顽固性心绞痛的机制，可藉由双腔起搏改善并缓解症状。

本文患者虽然没有心衰，静息状态下LVEF未见异常，左室起搏消除LBBB后血压回升，提示：患者心功能因LBBB造成左室运动不协调致血流动力学改变。Higgins也证实，LBBB时，舒张期室间隔延迟运动可损害冠脉灌注；同样，Bajraktari也发现特别是快速心率时，心衰伴左室运动不协调会因腔室高张力增加左室充盈压力，且损害冠脉灌注，造成内膜下缺血。Koepfli发现，LBBB时室间隔灌注缺损是因为心室外侧壁高张力，而非室间隔直接灌注减少造成。上述学者的研究都说明，LBBB对左室的机械力学、血流动力学的影响，可解释EI-LBBB病理生理现象。

参考文献

1. Czuriga, D. and P.O. Lim, Cardiac Resynchronization Therapy Relieves Intractable Angina Due to Exercise-Induced Left Bundle Branch Block Without Left Ventricular Systolic Dysfunction: A Detailed Case Study. J Cardiovasc Electrophysiol, 2016. 27(5), 609-612.

2. Jaume Candell Riera, Guillermo Oller Martínez, Juan Vega, Enrique Gordillo, Ignacio Ferreira, Carlos Pe?a, et al. Exercise-Induced Left Bundle-Branch Block in Patients with Coronary Artery Disease versus Patients with Normal Coronary Arteries. Rev Esp Cardiol, 2002. 55(5), 474-480.

专家简介

黄彦书，住院医师，北京大学医学部临床医学学士，现任职于厦门长庚医院。以共同第一作者发表SCI论文5篇，分别发表于《BMJ》(ENDGAMES)、《International Journal of Cardiology》，《Heart》《QJM》及《American Journal of Emergency Medicine》等国际著名杂志。

赵运涛，副主任医师，北京大学医学博士，现任职于北京大学航天中心医院心内科。现任中国心电学会无创心脏电生理专业委员会常委；北京医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员。《心电图杂志（电子版）》常务编委。以第一作者发表SCI论文18篇，分别发表于《Annals of Internal Medicine》，《BMJ》(case review)及《circulation》(cases and traces)等国际著名杂志。《Annals of Internal Medicine》、《Heart》及《Plos One》审稿人。