导读
2型糖尿病（T2DM）患者随着病情进展，胰岛β细胞功能减退，需要进行胰岛素补充或替代治疗以达到有效的血糖控制。基础胰岛素作为T2DM治疗的重要策略，在中国存在起始治疗较晚，起始剂量偏低且剂量调整不足等情况。为规范基础胰岛素在临床中的合理使用，《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》应运而生。本文对该专家建议的主要内容进行梳理。
目前，国内临床使用的基础胰岛素主要包括中效胰岛素（NPH，中性鱼精蛋白锌胰岛素）、长效胰岛素（PZI，精蛋白锌胰岛素）和长效人胰岛素类似物（甘精胰岛素，地特胰岛素等），见表1。长效人胰岛素类似物甘精胰岛素在人胰岛素的基础上经氨基酸序列修饰，能更好地模拟生理性胰岛素分泌，减少低血糖风险，是我国使用最广泛的基础胰岛素。
表1 基础胰岛素的种类及特点
该专家建议推荐使用1~2种口服降糖药（OAD）控制不佳的患者，即可考虑联合基础胰岛素注射进一步改善血糖控制。对于OAD与基础胰岛素联合使用后血糖仍无法达标的患者，可以使用基础胰岛素联合1~3次餐时胰岛素治疗进一步控制血糖。
血糖控制的目标应根据个体化原则，综合考虑患者的年龄、病程、预期寿命、伴发疾病、降糖治疗方案及患者意愿等情况制定。
表2 T2DM患者的血糖控制目标
早期良好的血糖控制是降低远期并发症风险的重要手段。对于血糖较高伴高血糖症状的新诊断糖尿病患者，口服降糖药很难在短期内使血糖得到满意的控制，可使用口服降糖药与基础胰岛素联合治疗，使血糖达标，并部分恢复胰岛β细胞功能。
使用二甲双胍和/或磺脲类药物血糖控制不佳的T2DM患者，起始基础胰岛素治疗后，能有效控制血糖，且不会增加严重低血糖发生的风险。
对预混胰岛素剂量＜50U/d、病程＜10年且血糖控制不佳的患者，将预混胰岛素转换为基础胰岛素联合口服药治疗方案后，能够显著改善血糖，且低血糖发生风险降低。
表3 口服降糖药联合基础胰岛素方案
关于预混胰岛素转换为基础胰岛素的起始剂量计算的建议如下：从预混胰岛素治疗转换为基础胰岛素时，可依据血糖水平，按照原预混胰岛素总剂量的60%~80%起始基础胰岛素。如HbA1c≤8.0%时，甘精胰岛素起始剂量＝原预混胰岛素总量×0.6；HbA1c＞8.0%时，甘精胰岛素推荐起始剂量＝原预混胰岛素总量×0.8。
剂量调整是胰岛素治疗中至关重要的一环，起始基础胰岛素治疗后，需根据FPG，在避免低血糖的情况下及时调整胰岛素剂量。多数患者长效胰岛素类似物剂量达到约0.5 U/(kg·d)前，可通过继续调整剂量控制血糖，而无需调整治疗方案。
表4 基础胰岛素调整方案
患者采用口服降糖药联合基础胰岛素治疗，FPG已达标，但HbA1c仍未达标时，可逐步增加1~3次餐时胰岛素注射以更好的控制血糖。如果患者在接受较高剂量基础胰岛素治疗后，血糖仍未达标，建议逐步增加餐时胰岛素进行治疗。预混胰岛素由于其短/速效胰岛素和中效胰岛素的比例固定，在提供个体化的胰岛素需求上有一定的局限性。对于每日多次预混胰岛素方案治疗，仍无法满意控制血糖或频发低血糖的患者，可以考虑使用基础联合餐时胰岛素治疗。
对于血糖水平显著增高并伴有高血糖症状的新诊断T2DM患者，或在糖尿病治疗过程中，需短时间内纠正高血糖的患者，推荐进行基础-餐时模式的短期胰岛素强化治疗。
对于逐步增加餐时胰岛素的治疗，每3~6个月检测HbA1c，根据HbA1c结果可逐渐增加至2~3次餐时胰岛素治疗。
采用基础-餐时胰岛素治疗方案时，如果血糖水平整体偏高，可先调整基础胰岛素剂量，对于需尽快解除高血糖状态的情况，则可同时调整基础和餐时的剂量。
表5 基础胰岛素联合餐时胰岛素方案
综上所述，基础胰岛素是T2DM管理中重要的降糖措施，基础胰岛素的及时起始和合理充分的剂量调整能改善T2DM患者的整体血糖控制，也为之后更复杂的基础联合餐时胰岛素的治疗方案奠定了基础。
临床医生应加强对患者的教育和管理，适时起始基础胰岛素治疗并根据血糖水平进行剂量调整，通过适当的血糖监测和随访，实现长期平稳的血糖控制，降低糖尿病并发症发生的风险，改善患者生活质量和延长寿命。
参考文献：纪立农, 陆菊明, 朱大龙,等. 成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议[J]. 中国糖尿病杂志, 2017, 25(1):2-9.
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