临床特征:①滑膜肉瘤占儿童肉瘤的5%~10%。可以发生在任何年龄,从新生儿到极高年龄,高峰年龄是青少年和年轻成人。②最常见的部位是四肢深部软组织,但也可出现在其他解剖部位,包括内脏器官和头颈部。甚至可能发生在骨骼、神经或颅内。③肿瘤生长缓慢,症状可能在诊断前很多年就出现。诊断时肿瘤通常较大,最大直径为3~10厘米,但也有较小的肿瘤,主要发生于浅表部位。最近的一项欧洲前瞻性临床试验研究发现该疾病5年总生存率为91%。最常见的转移部位是肺和胸膜。组织学分级、肿瘤大小(5cm)和存在转移性疾病与较差的生存率相关。组织学形态:①在其经典型的组织学模式中,滑膜肉瘤表现为梭形细胞和上皮腺体成分的浸润双相型模式。②在儿童病例中更常见的是单相模式,没有腺体形成。单相型滑膜肉瘤由细胞密度较高、紧密排列的梭形细胞束组成,常呈鱼骨样或纤维肉瘤样排列。这些肿瘤很少显示核栅栏状。肿瘤细胞胞质稀少,拉长的空泡状状核,核仁不明显。③通常很少有间质,虽然在某些情况下间质可以是胶原或黏液样。可能有囊性变。④双相型滑膜肉瘤由梭形细胞束(类似于单相型)和多少不等的腺体组成。这些上皮结构从分化良好的腺体到分化较差的实性上皮区域。与分化的恶性外周神经鞘瘤相比,滑膜肉瘤的腺上皮中未发现杯状细胞。钙化灶可以在多达1/3的滑膜肉瘤中看到,并且可能广泛存在。⑤分化程度较低的滑膜肉瘤可能呈现小圆细胞形态或主要为上皮样形态,这给诊断带来了挑战,尤其是需要和恶性外周神经鞘瘤和尤文氏肉瘤进行鉴别。免疫表型:①绝大多数单相和双相型滑膜肉瘤表达广谱角蛋白,如AE1/AE3和CAM5.2,和/或EMA,以及波形蛋白和bcl-2。②值得注意的是,细胞角蛋白和EMA染色可能是斑片状和局灶性的,在小活检标本中可能没有。③大约1/3病例表达S100,较多病例表达NY-ESO-1,超过一半病例CD99呈细胞质阳性。④TLE1核表达是滑膜肉瘤非常敏感的标记物,在90%以上的病例中存在。然而,TLE1对滑膜肉瘤的特异性不高,在很多非滑膜肉瘤的疾病中也有表达,如30%的恶性外周神经鞘瘤和100%的神经鞘瘤表达TLE1。许多类似于滑膜肉瘤的疾病仅表现出较弱的TLE1表达,而滑膜肉瘤中则表现出较强的TLE1表达,通常滑膜肉瘤中超过50%的细胞核呈强阳性。因此,大于50%的肿瘤细胞核中中度到强表达TLE1对诊断滑膜肉瘤是有帮助的。⑤与前面描述的肿瘤不同,滑膜肉瘤的典型特征是SMARCB1表达从完全保留到弱表达(最常见)到几乎完全丢失。最近的一些研究表明,无论何种形态亚型,88%~94%的滑膜肉瘤中存在SMARCB1免疫组化反应减弱或或缺失。滑膜肉瘤中SMARCB1表达减少是一个涉及融合蛋白和SMARCB1相互作用的表观遗传学发现。野生型SS18是SWI/SNF染色质重塑复合物的重要组成部分,滑膜肉瘤融合蛋白SS18-SSX与野生型SS18竞争复合物的组装,导致缺乏SMARCB1的结构改变,因此免疫组化减少了SMARCB1的表达。值得注意的是,SMARCB1表达状态似乎不能预测肿瘤的生物学行为。分子遗传学:①诊断滑膜肉瘤的金标准是其特征性融合的分子表现。至少95%的滑膜肉瘤存在t(X;18)(p11.2;q11.2)易位,在SS18基因(以前称为SYT)18号染色体上是并列的 X染色体上的SSX基因,大多数基因融合涉及SSX1和SSX2,罕见病例涉及SSX4的融合。这种易位似乎是特异性的,与其他类型的肿瘤无关。融合伙伴(SSX1 vs SSX2)与形态学模式相关,SSX1几乎总是双相型滑膜肉瘤,而SSX2几乎是单相型滑膜肉瘤。鉴别诊断:①具有单一梭形细胞形态的滑膜肉瘤需要与纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、恶性外周神经鞘瘤、鼓励性纤维性肿瘤和梭形细胞癌进行鉴别;②具有双相上皮和和梭形细胞时较易诊断,当肿瘤发生在特殊或非常罕见的部位时,可能需要与癌肉瘤、腺性恶性外周神经鞘瘤和恶性间皮瘤进行鉴别;③当肿瘤主要由小圆细胞组成时需要与尤文肉瘤、恶性横纹肌样瘤等小圆细胞进行鉴别。图4 滑膜肉瘤的各种形态学表现:双相模式(A)、单相模式(B);不同滑膜肉瘤病例中可见SMARCB1染色模式不一(C-F),从完全丧失(C)、SMARCB1弱阳性(D)到SMARCB1弥漫性阳性(E)。梭形细胞成分染色阴性,腺上皮成分阳性(F)。···End···【参考文献】[1] 临床病理诊断与鉴别诊断---儿童疾病.人民卫生出版社,2020.[2] SMARCB1-deficient Tumors of Childhood.Pediatric and Developmental Pathology.[3] Agaram NP, Zhang L, Sung YS, Singer S, Antonescu CR. Extraskeletal myxoid chondrosarcoma with non-EWSR1-NR4A3 variant fusions correlate with rhabdoid phenotype and high-grade morphology. Hum Pathol. 2014;45:1084–1091.[4] Kohashi K, Oda Y, Yamamoto H, et al. SMARCB1/INI1 protein expression in round cell soft tissue sarcomas associated with chromosomal translocations involving EWS: a special reference to SMARCB1/INI1 negative variant extraskeletal myxoid chondrosarcoma. Am J Surg Pathol. 2008;32:1168–1174.